转换及分离障碍 癔症的历史 癔症 (Hysteria) ，亦译作歇斯底里 中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之故 18 世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常 19 世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍造 成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机冲突 所致 1980 年， DSM － III 神经症 (neurosis) 这个疾病名称。 同时取消了“癔症”这个疾病单元，改为转换和分离 障碍 患病率 统计差异非常大， 1% － 30% 我国无单独统计 癔症： 3.55‰ （ 1986 ） 女性多于男性 诊断分类CCMD-3 癔症 [ 解离(转换)障碍 ]DSM － IV 转换及分离障碍癔症性精神障碍－ CCMD － 3 癔症性遗忘 癔症性漫游 癔症性身份识别障碍 —DSM-IV 中为分(解)离性障碍 I转换障碍（ conversion disorder ） 患病率的统计差异非常大，从 1% 到 30% 我国无单独统计（癔症： 1986 － 3.55‰ ） 女性多于男性1、临床表现转换障碍通常是指身体机能发生障碍，如瘫痪、麻痹、失明、失音、失聪等等，但经过细致而认真的检查，这些机能障碍却没有任何生理性或器质性病变DSM-IV 对于转换障碍的诊断标准A．影响着自主运动或感觉功能，并提示是一种神经系统或其他一般躯体情况的一种以上症状。 B ．可以判断有心理因素伴随于这些症状或缺陷，因为在症状的发生或恶化之前都有心理冲突或其他应激存在。 C ．这些症状或缺陷都不是有意识地产生或伪装的（如人为性障碍或诈病）。 D．在适当的调查了解后，可以发现这些症状或缺陷不可能用一般躯体情况或某种物质的直接效应来解释，也不象其文化所认可的行为或体验。 E ．这些症状或缺陷产生了临床上明显的痛苦或烦恼或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损，或者要找内外科医生做出评价及保证。 F ．这些症状缺陷不限于疼痛或性功能失调，可以排除是在躯体化障碍中发生的，也不可能归于其他精神障碍。 2、特点 : 第一，转换障碍表现出对症状的漠不关心 第二，转换障碍一般发生在大的应激事件之后，发作比较快，比较突然 12% 到 93% 的转换障碍的病例是发生在明显的应激事件之后 第三，如果症状是选择性的，就有可能是转换障碍 第四，转换障碍的病人是能够正常行使功能的 3、病因 心理分析 :Freud 认为，来自于无意识冲突的焦虑以躯体症状的形式表现出来，这样就可以使个体消除焦虑而又可以避免直接体验到它。 3、病因 症状的获益:通过躯体障碍症状的表现，使被压抑的本能意愿得到了一定的满足，减少了焦虑 ―― 初级获益 因为有病可以得到所爱的人的关注和同情，并且可以逃避或躲开某些困难的情境或任务 ―― 二级获益。 受教育程度比较低、社会经济地位较低的群体中发现 4、治疗 应该针对病人的创伤性或应激性生活事件进行治疗 去除病人的二级获益 心理分析治疗－领悟 暗示治疗 其他 癔症的“流行”与“传染性 ” II 分离性障碍（ Dissociative Disorder ） 心理活动的分离，脱离整体，不再有完整的自我意识能力 障碍并不能由可检测到的大脑损伤来解释 DSM—IV 中，分离性障碍包括了人格解体障碍，分离性遗忘，分离性漫游，分离性出神障碍及分离性身份障碍等一、 人格解体障碍（ depersonalizaion disorder ） 表现为突然丧失了对自己的感觉，主要特征就是感觉到自己很奇特或不真实 经常在个体遭遇重大创伤性事件之后发生，不过，有些研究提出，在一个创伤性事件中，人格解体是有适应性意义的，它可以降低创伤性事件之后所带给个体的抑郁与焦虑人格解体障碍 人格解体障碍是很少见的，有研究说它倾向于在十几岁或二十几岁发病，随后发展较快。而相反的是，恢复却比较慢，容易形成慢性病程。DSM—IV 对于人格解体障碍的诊断标准A．持久或反复地体验到自己精神过程或躯体的脱离感，似乎自己是一个旁观者（例如，似乎做梦的感受）。 B ．在人格解体时，现实检验能力仍完好无损。 C ．这种人格解体产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 D．这种人格解体的体验并非发生于其他精神障碍的病程之中，例如精神分裂症、惊恐障碍、急性应激障碍、或另一种分离性障碍、也并非由于某种物质（例如某种滥用药物、治疗药品）或一般躯体情况（例如颞叶癫痫）所致之直接生理性效应。二、分离性遗忘（ dissociative amnesia ）在没有任何明显的器质性原因的情况下出现 有五种类型的分离性遗忘：局限性遗忘（ localized amnesia ），这是指将发生在特定时间段里的所有事情都忘记了。 选择性遗忘（ selective amnesia ），就好象个人将记忆抹去了一些斑点，即只将发生在特定时间里的某些事情忘记了。 普遍性遗忘（ generalized amnesia ），是指忘记了个人所有过去的生活。 延续性遗忘（ continuous amnesia ），又称顺行性遗忘，指个体把发生在某个特定时间直到现在所有的事情都忘记了，只保留了过去的一些记忆。 系统性遗忘（ systematized amnesia ），是指个体只忘记特定类型的信息，如忘记关于自己家庭的全部信息，而其他的记忆保持完好 特点： 第一，分离性遗忘几乎总是逆行性（ retrograde ）的，而脑部损伤多是顺行性的（ anterograde) 。 第二，分离性遗忘经常是选择性的，空白的阶段倾向于是大多数人都想忘掉的部分 第三，分离性遗忘患者通常不太关心自己的症状，即不受自己遗忘症状的妨碍，这种漠不关心暗示了一种从冲突中的解脱 第四，分离性遗忘中所忘掉的事情仅仅是从意识中被掩蔽掉了而不是象器质性遗忘那样真正丢失了，所以这类患者经常可在催眠状态下回忆起被忘掉的信息。DSM—IV 中对于分离性遗忘的诊断 A．明显突出的障碍是：一次以上的发作，发作时不能回忆重要的个人问题；往往属于创伤性或应激性质，而且太过分以致不能用通常的健忘来解释。 B．这种障碍并非发生于分离性身份障碍、分离性漫游、创伤后应激障碍、急性应激障碍、或躯体化精神障碍的病程之中，也不是由于某种物质（例如滥用药物、治疗药品），或某种神经系或其他一般躯体情况，（例如颅脑外伤所致遗忘性障碍）所致之直接生效效应。 C ．这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼、或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 三、分离性漫游（ dissociative fugue ）患者不仅忘记了自己所有或大部分的过去，而且会突然地、令人意想不到地离开家去漫游，活动是有目的性，可造出一个新的个人身份。 突然发生，当患者再次在心理上感觉到很安全时，他们会突然“清醒”。“清醒”之后不记得他们在漫游期间做了什么。 DSM—IV 中对于分离性漫游的诊断标准A．明显突出的障碍是：突然、出乎意料地离家或离开平常工作单位出外旅行，而不能回忆自己的过去。 B ．对于个人的身份搞不清楚，或假设了一种新的身份（部分的或全部的）。DSM—IV 中对于分离性漫游的诊断标准 C．此障碍并非发生于分离性身份障碍的病程中，也不是由于某种物质（例如，某种滥用药物，治疗药品）或一般躯体情况（例如，颞叶癫痫）所致之直接生理性效应。 D ．这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 四、分离性身份识别障碍（ dissociative identity disorder ） （多重人格障碍）（ multiple personality disorder ）（ DID ）1、临床表现及诊断 在分离性身份障碍中，一个人不仅仅是采用了一种新的身份，而是可能会采用2个以上甚至于多达 100 种的新的身份。所有这些身份同时存在于一个身，每一种身份都有自己的行为特点，嗓音的特点及身体姿态的特征。 1、临床表现及诊断 定义性特征及核心症状关注的是个体身份的某些方面出现了分离（ dissociation ）或分裂（ detached ）。出于这个原因， DSM-IV 将原来的多重人格障碍改为分离性身份 客观的研究显示，大多数分离性障碍是无意识的，是不由意志控制的DMS-IV 关于分离性身份障碍的诊断标准：A．存在2种以上明显不同的身份或人格（每一种都有他自己相对长久的对环境和自我的认识、关系、或想法）。 B ．至少有2种这种身份或人格反复地控制他的行为。 C ．不能回忆重要的个人问题，而且太广泛以致不能用通常的健忘来解释。 D．此障碍不是由于某种物质（例如急性酒中毒时的丧失理智或混乱行为）或一般躯体情况（例如复合性部分性抽搐）所致之直接生理性效应。 注：如是儿童，症状并非由于想像性的游戏伙伴或其他幻想性游戏所致。2、流行病学： 在 DID 中，平均的身份数目接近于 15 在案例累积的基础上发现，患有 DID 的女性是男性的9倍 发病年龄几乎都在儿童期，通常在4岁，一般是在7岁以前 如果不经过治疗，将会持续一生 但身份转换的频率会随年龄的增加而下降 很大一部分 DID 患者同时表现有其他的心理障碍，如药物滥用、抑郁、躯体化障碍及边缘人格障碍、惊恐发作、进食障碍等 3．分离性身份障碍及其他分离性障碍的病因： 儿童期创伤性经历 幻想与逃避 人格特征：很高的易受暗示性 受暗示性高的人可能倾向于利用分离的方式作为应付其所遭受的极端性创伤的防御机制。这种对分离性障碍病因的解释被叫作自动催眠模型（ autohyonotic ） 3．分离性身份