五、强迫障碍(obsessive-compulsive disorder ， OCD) 焦虑障碍 强迫障碍 以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些观念和行为是毫无意义的、不合理的，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍。 强迫障碍 美国 (1984)5 大城市流调发现终生患病率为 2.5% 6 个月的时点患病率为 1.6% 我国（ 1986 ） 12 地区调查的患病率是 0.030% 男性发病高峰在 13-15 岁，女性在 20-24 岁 男女比例基本接近 强迫障碍 约 50% 一 70% 的患者是在一次应激事件之后发病 疾病初期大多极力掩盖症状，故很多人需要历经5一 10 年才就诊 国外的统计表明，首次住院年龄平均为 30 岁 约 1/2 的患者有抑郁症状（一）临床表现 强迫观念 (obsessions) 和强迫行为 1．强迫观念强迫观念－表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。 强迫思维、强迫性回忆、强迫性怀疑、对立性思维 强迫表象：为反复呈现逼真、形象的内容，而强迫观念指抽象的思想。 强迫意向：又称强迫冲动，一种即将要行动起来的冲动感2 ． 强迫行为 强迫行为又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。强迫洗涤、强迫检查、强迫计数 对抗性或控制性强迫行（复杂的有固定格式的行为组合，称为强迫仪式行为） DSM-Ⅳ 中强迫症的诊断标准A、或者是强迫思维，或者是强迫动作：强迫思维的定义是下列4者： （1）在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念、或想象，会反复或持久地很不和适宜地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛苦烦恼； （2）这种思想、冲动意念，或想象不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心。 （3）患者企图忽视或压制这些思想、冲动意念、或想象，或者用其他思想或行动来中和它们； （4）患者认识到这些强迫性思想、冲动意念、或想象都是他自己头脑的产物（并不是被强加的思想插入）。 强迫动作的定义是下列二者： （1）患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应当僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（例如，洗手、排次序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、默默地重复字词）； （2）目的在于预防或减少痛苦烦恼或为了预防某些可怕的事件或情景而进行这些行为或精神活动；然而这些行为难为或精神活动实际上并不能起到所设计的中和或预防作用，或者实际上是明显的过分。DSM-Ⅳ 中强迫症的诊断标准 B在病程中的某一时，患者自己曾认识到这种强迫思维或强迫动作是过分的或不合理的。 C 这种强迫思维或强迫动作产生了明显的痛苦烦恼，有时是费时的（一天花费1小时以上）或明显地干扰了正常的日常活动、职业（或学生）功能、或平常的社交活动或关系。 DSM-Ⅳ 中强迫症的诊断标准 D、如有另一种轴I型诊断存在，强迫思维或强迫动作的内容并不仅限于它（例如，进食障碍之沉湎于食物；拔毛症之拔除毛发；躯体变形症之考虑到自己的外貌；物质滥用障碍的沉湎于滥用药物。疑病症之沉湎于患有重病；性变态之沉湎于性冲动欲望或性幻想；重性抑郁障碍之反复地自责自罪。） E 、此障碍并非由于某种药物（例如某种滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。（二）病因学1. 生物学因素 遗传：同卵双生子的同病率达 65% 一级亲属中 OCD 的患病率为 15% 一 20% 脑影像学： Hoehn 等（ 1991 ）发现额叶脑血流量增加与 OCD 有关，氯丙咪嗪能降低额叶脑血流量，故具有抗强迫作用。 单光子发射扫描（ SPECT ）检查氟西汀治疗前后的病人，发现氟西汀能使额叶内侧皮层的脑血流量大大减少，同时大大的减轻强迫症状及焦虑症状。脑影像学： PET 研究表明， OCT 患者额叶眶区、尾状核和基底节的局部脑皮质代谢增强，有效的治疗减轻了强迫症状后，局部脑代谢水平相应降低 生化研究： 几乎所有具有抗强迫作用的药物如氯丙咪嗪、氟西汀和舍曲林等均有 5-HT 回收抑制作用，而对 5-HT 回收作用较弱的抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪则几乎没有抗强迫作用，故推测强迫症的发生与 5-HT 相关 有 40%-60% 的强迫症患者用 5-HT 回收抑制剂无效。 5-HT 异常假说支持强迫症患者 5-HT 功能异常，但 5-HT 功能改变的性质仍不清楚，仅用 5-HT 活动增强或减弱还无法解释强迫症的复杂发病机制。2. 心理社会因素 人格因素：约 15% 一 35% 的 OCD 患者病前具有强迫型人格障碍（此障碍并非强迫症的必要条件） 2. 心理社会因素 心理动力学派：强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。 自我采用的与 OCD 相关的防御机制，如反向形成和消退。 行为治疗：强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系的结果，如果患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为就被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或仪式性动作。 2. 心理社会因素 认知行为观点：绝对化的认知的歪曲（如绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责任感和夸大危险的想象等）易于对重复出现的想法赋予负性评价 病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含了威胁和对未来的伤害 于是采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险 回避或强迫行为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的强迫症状 2. 心理社会因素 引起焦虑的强迫观念和减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环，形成了强迫症病人的“自我搏斗”的核心征象。 病人无法停下来，认为不进行中和将毁灭其良心 绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受其他看法 －治疗依从性差 （三）治疗 1、心理治疗心理分析疗法治疗的目标是让患者领悟症状中无意识的真实含义 心理分析和行为治疗联合使用提高了患者的依从性（克服阻抗） 学会容忍人们都会感受到的不确定性和焦虑 行为治疗： 包括脱敏疗法、反应阻止法（ response prevention ）、冲击疗法和厌恶条件化疗法等。 对 60% 一 75% 患者有效。预测行为治疗失败的因素：①不遵医嘱；②抑郁症状严重；③纯强迫观念；④伴有分裂型或边缘型人格障碍。认知治疗 认知治疗的基本目标应是重新分配注意力、恢复认知过程的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。常用的技术：挑战强迫性的思维、思维阻断、挑战消极的自动式思想等2、药物治疗 一线治疗及辅助治疗 与心理治疗结合进行效果更好 3、预后Baer 的分型： Ⅰ 型为对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成； Ⅱ 型为污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成； Ⅲ 型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念 －Ⅱ型对行为治疗效果好，Ⅲ型患者药物治疗效果好，行为治疗效果较差 －Ⅰ型患者用行为治疗困难，药物治疗效果也不及Ⅲ型。 3、预后 随时间推移， 20% 一 30% 症状显著好转 40% 一 50% 中度好转 约 20% 一 40% 症状持续加重 如下特点者往往预后不良 : ① 患者屈服于强迫症状而不是与症状相对抗； ② 童年期即起病； ③ 强迫症状怪异； ④ 人格障碍 如果患者社会及职业方面适应良好、有强迫观念而无强迫行为、诱因明确、症状呈发作性，则往往预后较好。 * *