第三章 血液及体液循环障碍

    机体组织和细胞的生理功能依赖于正常的血液供应和体液环境。在病理情况下，当心脏或血管发生功能性或器质性病变，机体代偿功能不足时，可导致血液或体液循环障碍，引起有关器官或组织代谢紊乱、功能失调和形态结构改变，并出现各种临床表现，严重者甚至危及生命。临床上一些重要疾病的死因，有的就是基于血液及体液循环障碍，如冠状动脉粥样硬化引起的心肌梗死；脑动脉硬化引起的脑内大出血；左心衰竭时出现的肺水肿等。
    血液和体液循环障碍可分为全身性和局部性两种。全身性血液循环障碍常见于心力衰竭。局部血液循环障碍可表现为：局部血容量的异常，如充血、缺血；局部血液性状和血管内容物的异常，如血栓形成、栓塞和梗死；血管壁通透性或完整性的改变，如出血、水肿等。全身性和局部性血液循环障碍往往是相互影响的，局部血液循环障碍可影响全身血液循环，如心冠状动脉血流障碍引起心肌缺血或梗死，进而导致心力衰竭。反之，全身血液循环障碍又可使局部组织发生不同程度的变化，如左心衰竭引起肺淤血，右心衰竭引起肝淤血、下肢水肿等局部循环障碍表现。
                        第一节充血

    机体局部组织或器官内血液含量增多，称为充血（hyperemia），可分为动脉性充血及静脉性充血两类。
    一、动脉性充血
    局部组织或器官因动脉血输入量过多，以致含血量增多，称为动脉性充血（arterialhyperemia），简称充血。
    【原因】引起动脉扩张充血的原因很多，可由于缩血管神经兴奋性降低或舒血管纤维活动增强所致。还有体液因素如血管活性物质也起重要作用。此外，机械因素（如摩擦、挫伤）、物理因素（如高温、紫外线）、化学因素（如酸、碱）、生物因素（如细菌、毒素）等，只要有足够的作用时间和强度，均能引起局部充血。临床上还可见反应性动脉充血，如长期受压的动脉，一旦压力骤然降低或解除后，遂发生极度扩张充血，称为碱压后充血。它常在迅速抽吸大量腹水或胸水、腹腔内取出巨大肿瘤时发生，此时因脑部血量减少，可引起头晕甚至昏厥。动脉性充血有时是生理性的，如饭后胃肠充血、运动时骨骼肌充血、情绪激动时面红耳赤等。
【病理变化和后果】充血的器官和组织内小动脉扩张，开放的毛细血管数增多，局部动脉血量增加，因而局部组织体积增大，代谢和功能活动增强。体表组织充血，局部呈鲜红色，温度升高。
     动脉性充血一般对机体是有利的。因局部组织氧和营养物质供应增多，物质代谢和功能活动增强。因此，临床常用透热疗法或拔火罐等方法造成动脉性充血来治疗某些疾病。动脉性充血有时对机体不利，如脑膜血管充血，可引起头痛；若脑动脉已有病变，充血可能成为脑血管破裂的诱因。
    二、静脉性充血
    静脉血液回流受阻，血液淤积在小静脉和毛细血管中，使局部组织或器官的含血量增多，称为静脉性充血（venous hyperemia），或淤血（congestion）。淤血是临床常见的现象，例如右心衰竭时发生体静脉淤血，肝硬变时发生的门静脉系统淤血。
    【原因】淤血根据发生原因及范围的不同，可分为全身性淤血及局部性淤血两种。
     1、局部性淤血主要由于局部静脉管腔变窄或阻塞引起血液回流障碍所致。
   （1）静脉受压：因静脉壁薄，内压低，故管壁受压易使血流受阻。如较大的肿瘤或炎性包块、妊娠子宫、过紧的绷带或夹板等压迫静脉都能引起淤血。
(2) 静脉管腔阻塞：静脉内血栓形成可造成静脉管腔阻塞。此外“静脉泵”的功能障碍也可引起局部淤血。常见于下肢，因下肢静脉血回流需靠静脉外骨骼肌的收缩及功能完好的静脉瓣起作用。若静脉瓣因发育不全、炎症或其它原因致瓣膜闭锁不全，此时可因静脉血不能单方向顺利回流而形成淤血。
2、全身性淤血主要见于心力衰竭。左心衰竭引起肺淤血，右心衰竭引起体循环淤血，“全心衰竭则可引起全身淤血。
【病理变化】 由于静脉血回流受阻，血液淤积在扩张的小静脉和毛细血管内，故淤血的器官和组织体积增大。由于淤血区血流缓慢、缺氧，使氧合血红蛋白减少、脱氧血红蛋白增多，当后者超过50g／L（5g％）时，指（趾）端、口唇等处呈青紫色，称为紫绀(cyanosis)。淤血区缺氧，使组织代谢率降低，产热减少；又因血管扩张，使散热过多，故体表淤血处温度降低。
【后果】因静脉有丰富的吻合支，故静脉阻塞后，只有在血液不能充分地通过侧支回流时才会造成淤血。若淤血持续时间过长，可引起以下后果。
1、组织水肿或出血淤血时，毛细血管内压增高，加上毛细血管壁因缺氧而受损，故其通透性增大，于是血管内液体过多的漏至组织间隙，形成组织水肿，称为淤血性水肿。这种液体的蛋白质含量低，细胞数少，称为漏出液。可见于慢性充血性心力衰竭患者发生的下肢水肿或胸腔、腹腔的积液。严重淤血时，毛细血管壁损伤重，红细胞亦可漏出，称为漏出性出血。若发生在皮肤或粘膜，可表现为瘀点或瘀斑。
    2、器官实质细胞损伤油于长期淤血和缺氧，实质细胞可发生萎缩、变性甚至坏死。
    3、间质纤维组织增生因长期淤血缺氧，组织中氧化不全的酸性代谢产物大量堆积，可刺激局部纤维组织增生，使器官变硬，称为淤血性硬变。常见于肺、肝及脾的慢性淤血。
    此外，淤血部位还可因缺氧和营养障碍使局部抵抗力降低，组织再生能力减弱、为其它疾病的发生发展提供了条件，如肺淤血易并发肺部感染。下肢淤血易并发皮肤溃疡，且伤口不易愈合。
   【常见的器官淤血举例】
    1、慢性肺淤血左心衰竭可引起慢性肺淤血。大体，淤血肺体积肿大，呈暗红色，质实，挤压时可从切面流出淡红色或暗红色泡沫样液体。镜下可见肺泡壁毛细血管扩张充血，严重时肺泡腔内含有大量水肿液。因而影响气体弥散及交换，病人可出现呼吸困难和紫绀等缺氧症状。肺听诊，可闻及湿性罗音，并可咳出白色泡沫样痰（由于肺泡内含蛋白的液体与空气混合所致）；或因漏出性出血，咳粉红色泡沫样痰，或痰内带有血丝。若漏出的红细胞被巨噬细胞吞噬，在巨噬细胞胞质内形成含铁血黄素。心力衰竭时肺内出现这种含有含铁血黄素颗粒的巨噬细胞，称为心力衰竭细胞。这种细胞随痰咳出，使痰呈褐色。长期严重的慢性肺淤血，肺间质纤维组织增生，致肺硬变。肺硬变使呼吸面积更为减少，加重病人缺氧，并增加肺循环阻力，引起右心负荷过重，导致右心衰竭。
    2、慢性肝淤血右心衰竭可引起肝淤血。镜下可见肝小叶中央静脉及其附近的肝血窦高度扩张淤血；肝细胞因缺氧和受压而发生萎缩、甚至消失；严重肝淤血可引起肝细胞坏死；肝小叶周边部的肝血窦淤血缺氧较轻，肝细胞可有不同程度的脂肪变性。大体，肝体积肿大，质软，切面呈红（淤血区）、黄肝细胞脂肪变性）相间的条纹，如同槟榔的切面，故称为槟榔肝。临床上患者可因肝肿大，包膜紧张刺激感觉神经末梢而引起肝区疼痛或触痛。肝细胞损害重可有肝功能障碍的表现。长期慢性肝淤血，由于肝内纤维组织增生，使肝质地变硬，导致淤血性肝硬变。