第十一章泌尿系统疾病
第一节肾小球肾炎

    肾小球肾炎（glomerulonephritis）是以肾小球病变为主的变态反应性炎症，简称肾炎。肾炎可分为原发性和继发性两类，原发性肾炎是指原发于肾的独立性疾病。继发性肾炎是继发于其它疾病或是全身性疾病（如系统性红斑狼疮）的一部分。肾炎按病变范围可分为弥漫性和局灶性两种。弥漫性肾炎表现为两侧肾的绝大多数肾小球发生炎症病变，而局灶性肾炎病变仅累及少数或部分肾小球。一般所指的肾炎，即原发性肾小球肾炎。
    肾炎是一种较为常见的疾病，临床主要表现血尿。蛋白尿、管型尿、尿量改变（少尿或多尿）、水肿及高血压等。晚期可导致肾功能衰竭。
   【病因及发病机理】肾炎的病因及发病机理尚未完全阐明，但已证实绝大多数（90％以上）类型的肾炎是由于体液免疫反应引起肾小球的损伤。抗原物质种类很多，可分为外源性和内源性两类。①外源性抗原有细菌（链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌等）、病毒（流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒等）、寄生虫（疟原虫、血吸虫等）、药物（青霉胺、金和汞制剂等）、异种血清等；③内源性抗原有核抗原、DNA、肾小球基底膜抗原、肾小管刷状缘抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等。各种类型肾炎病变的特异性与各种不同抗原和相应抗体形成免疫复合物的方式和部位不同有密切关系。免疫复合物引起肾炎的基本机理有以下两种。
    1、循环免疫复合物沉积非肾小球抗原刺激机体产生相应抗体后，在血液循环内结合形成抗原抗体复合物。若抗原量明显超过抗体，形成的小分子免疫复合物易通过肾小球滤出；相反，抗体多于抗原，形成大分子免疫复合物常被巨噬细胞吞噬而清除，上述两种复合物均不引起肾损伤。只有抗原稍多于抗体所形成的可溶性中等大小复合物能在血液循环中保持较长时间，当其随血流入肾时，可在肾小球内沉积而引起肾小球损伤。
2、肾小球原位免疫复合物形成它在肾炎的发病机理中起重要作用。相应抗体与肾小球内固有成分（抗原）或与肾小球内的植入抗原在肾小球原位结合形成免疫复合物，从而引起肾炎。
    引起肾炎的抗原有以下几种：①肾小球基底膜抗原：肾小球基底膜在感染或某些因素的作用下，其结构发生改变而具有抗原性，可刺激机体产生抗自身基底膜抗体而引起肾炎，称为抗肾小球基底膜性肾炎。用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续的线形荧光。此型肾炎是一种自身免疫病，较少见。②肾小球其它抗原：如膜性肾炎的发病可能是肾小球囊脏层上皮细胞足突抗原与肾小管刷状缘抗原有共同抗原性，足突抗原可与抗肾小管刷状缘抗体发生交叉免疫反应。免疫荧光法显示免疫复合物在肾小球毛细血管表面呈不连续的颗粒状荧光。③植入性抗原：非肾小球抗原可与肾小球内的某些成分（如毛细血管基底膜、系膜等）结合，形成植入抗原而产生相应抗体。后者与肾小球内的植入抗原在原位结合形成免疫复合物引起肾炎。免疫荧光显示断续性颗粒状荧光。
    各型肾炎由于抗原和抗体的性质、数量及其结合的部位等不同，故其免疫复合物沉积的部位也不同，可在内皮细胞下（毛细血管基底膜与内皮细胞之间）、毛细血管基底膜内、上皮细胞下（毛细血管基底膜与脏层上皮之间）及肾小球系膜区等处，免疫夏合物在电镜下呈电子致密物质沉积；免疫荧光法证实沉积物含有免疫球蛋白和补体，呈断续性颗粒状荧光或连续的线形荧光。
    免疫复合物通过血液循环沉积在肾小球或在肾小球原位形成后，均可激活补体系统，产生多种生物活性物质而引起肾炎。补体成分C3a与C5a 可致肥大细胞脱颗粒释放组胺，使血管通透性增高；C3a、C5a和C567可吸引白细胞；中性粒细胞于肾小球内集聚并崩解释放出溶酶体酶，它能损伤毛细血管内皮和基底膜，暴露基底膜胶原，进而使血小板集聚，激活凝血系统和激肽系统，从而引起毛细血管微血栓形成和毛细血管通透性增高，导致渗出性病变和内皮细胞、系膜细胞及上皮细胞增生等一系列的炎症改变。
    此外，细胞免疫功能异常在某些类型肾炎的发病中也起一定作用。
    【分类】原发性肾小球肾炎的分类方法很多，尚无一致意见。其临床分类目前多分为急性肾小球肾炎、急进型肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和隐匿性肾小球疾病。病理分类目前多采用世界卫生组织的分类法，其中主要有弥漫性肾小球肾炎、轻微病变性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球肾炎或硬化等类型。弥漫性肾小球肾炎又分为①毛细血管内增生性肾炎；②系膜增生性肾炎；③膜性增生性肾炎；④膜性肾炎；⑤新月体性肾炎；③硬化性：肾炎等。
    临床分类是根据临床表现作诊断，病理分类则依据组织学形态，因此二者属于不同的概念范畴，彼此之间难以完全吻合，但似乎又有某些联系。如急性肾炎和急进型肾炎，病理上分别多见于毛细血管内增生性肾炎和新月体性肾炎；慢性肾炎后期病理上多为硬化性肾炎；肾病综合征可与轻微病变性肾炎、系膜增生性肾炎、膜性增生性肾炎、膜性肾炎等多种病理类型有关。总之，不同病理类型引起的临床过程、治疗效果和预后不尽相同。因此，病理分类对指导治疗和评价预后具有实际意义。
    一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎
    弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis）较为常见，其病变特点以肾小球内细胞增生为主，伴有多少个等的变质和渗出性改变。多见于学龄儿童，成人较少见，临床多为急性肾炎表现，起病急，常有血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。本型预后良好。
    本病病因主要与A族乙型溶血性链球菌感染有关。其发病机理多主张由变态反应所致，发病前1～3周常有扁桃体炎、咽喉炎、皮肤化脓性感染史；发病后，血、尿和肾组织中无病菌，血中抗链球菌溶血素0滴定度增高，补体量降低等改变。这些均支持本病为链球菌感染引起的变态反应性疾病，又称为链球菌感染后肾炎。少数病例则与其它细菌感染或病毒感染有关。
【病理变化】镜下，病变为弥漫性累及双侧肾的大多数肾小球。可见肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞明显肿胀与增生，较多的中性粒细胞和少量单核细胞浸润，使肾小球内细胞数量明显增多，肾小球毛细血管因受压阻塞而引起肾小球缺血。肾小球内还有红细胞、浆液及纤维素性渗出物。上述病变使肾小球体积增大。有些病例的病变性质则有所不同，如有的以渗出为主，称为渗出性肾炎；有的伴有大量出血，称为出血性肾炎；若病变严重，肾小球毛细血管内可有微血栓形成，毛细血管壁发生纤维素样坏死，称为坏死性肾炎。本病电镜下可见上皮细胞下有致密物呈驼峰状或小丘状沉积，邻近的上皮细胞足突消失，免疫荧光法检查可见毛细血管基底膜表面有大小不等的颗粒状荧光，内含lgG和C3。肾小球的病变能引起所属肾小管缺血，其上皮细胞发生水肿；肾小管腔内含有由肾小球滤出的蛋白、各种细胞(如红细胞、白细胞)和脱落的上皮细胞；这些成分量多时可在管腔内凝集成各种管型，如红细胞、白细胞或上皮细胞管型；细胞崩解形成的颗粒状碎屑凝集而成颗粒管型，蛋白则凝集成透明管型。肾间质常出现充血、水肿和少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润。
大体，两侧肾呈对称性轻、中度肿大，包膜紧张，肾表面光滑，色较红，故称大红肾。有时肾的表面和切面有散在出血点，如蚤咬状，称为蚤咬肾。切面皮质增厚，纹理模糊，皮质与髓质分界尚清楚。
【病理与临床联系】
    1、尿改变由于肾小球缺血和滤过率明显降低，而肾小管的重吸收功能仍正常，导致“球-管失衡”，而引起少尿和水肿。严重者可因含氮代谢产物潴留，引起氮质血症。又因肾小球毛细血管通透性增加和损伤，而引起蛋白尿、管型尿和血尿。蛋白尿常较轻，血尿轻者为镜下血尿，重者为肉眼血尿。
    2、水肿肾炎水肿首先见于组织疏松部位如眼睑，严重者遍及全身。水肿与，“球管一失衡”引起的钠水潴留有关。
    3、高血压发生的主要原因是钢水潴留引起血容量增加，使血压增高，而此时肾素的含量多属正常，对血压影响不大。
    【结局】本型肾炎的预后大多数良好，尤以儿童链球菌感染后的，肾炎预后更好，95％以上病例常在数周或数月内痊愈。部分病人的病变消退缓慢，常有轻度蛋白尿和镜下血尿，有时持续1～2年后可恢复正常。少数病人（1％～2％），其中多为成人肾炎，由于。病变持续发展而转为慢性过程。极少数（＜1％）病人的病变严重，出现持续少尿、无尿，可在短期内发生急性肾功能衰竭，或因血压过高而并发高血压脑病和心力衰竭，或发展为新月体性肾炎，故预后不佳。
    二、弥漫性系膜增生性肾小球肾炎
    弥漫性系膜增生性肾小球肾炎（diffuse mesangial proliferative glon1eruItlf1ephritis）的主要病变为肾小球系膜明显增生。多见于青，中年，临床多表现血尿或蛋白尿，或为肾病综合征。据国内研究资料表明，它是引起成人肾病综合征的常见病理类型之一。肾病综合征表现为大量蛋白尿（超过3． 5gl24h）、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症。
    【病理变化】突出改变为肾小球系膜细胞和基质明显增生，系膜内伴有少量中性粒细胞和单核细胞浸润，以至系膜区增宽。严重者有系膜硬化。肾小球毛细血管壁无明显变化。电镜下可见系膜内有电子致密物质沉积，免疫荧光法证实为lgM或伴有lsGjgA和C3沉积。
    【病理与临床联系】本型早期仅有轻度蛋白尿或皿尿。系膜内为IgM沉积的病人多表现为肾病综合征，系膜内同时伴有上述几种沉积物者多伴有血尿，多数病例病变可及时消退或持续2～3年后消退。一般预后较好。少数严重病例晚期可发展为弥漫性硬化性肾小球肾炎。
    三、弥漫性膜性增生性肾小球肾炎
    弥漫性膜性增生性肾小球肾炎（diffuse membranoproliferative glomerulonephritis）又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。病变特点为肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生。多见于青、中年人，起病缓慢呈慢性进行性经过，部分患者表现为肾病综合征。本病主要有二型：1 型多见，为免疫复合物疾病；2型是补体系统异常，产生自身抗体（C3致