第二节溃疡病

溃疡病是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病、多发病。因其发生与胃液消化有关，故又称慢性消化性溃疡（chronic pepticulcer)。慢性溃疡如发生于胃，称为十二指肠溃疡病。十二指肠溃疡病较胃溃疡病多见，两者之比约为3:1。患者多为青壮年，男比女多。本病呈慢性经过，常反复再发。主要临床表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气和上腹部饱胀感等。
【病理变化】胃溃疡多发生于胃小弯近幽门侧，尤其是胃窦部的小弯区最多见、常为一个。大体，溃疡多为圆形或椭圆形，直径常在2cm以内，边缘整齐，底部平坦洁净，常深达肌层甚至浆膜层。溃疡周围及底部可因纤维组织增生或瘢痕组织形成衍致硬度增加。邻近溃疡周围的胃粘膜皱襞由于受溃疡底部瘢痕组织的牵拉而呈放射状。镜下，溃疡底部呈分层结构，从内里外分为四层（第一层是溃疡表面的渗出层，主要由中性粒细胞和纤维素构成；第二层为坏死层，由无结构的坏死组织构成；第三层为肉芽组织层，主要由纤维母细胞和毛细血管构成；第四层为瘫痕组织层，主要由大量胶源纤维和少数纤维细胞构成，瘢痕组织层内的小动脉因受炎症刺激常发生增生、性小动脉内膜炎，使小动脉内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄，甚至有血栓形成，可引起局部供血不足，这可能是造成溃疡长期不易愈合的因素之一。溃疡底部神经丛内的神经节细胞和神经纤维常发生变性和断裂，神经纤维的断端可呈小球状增生，这可能是引起疼痛的原因之一。
    十二指肠溃疡与胃溃疡的不同点为：多发生于十二指肠球部前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在1cm以内，溃疡浅且较易愈合。
    【病理与临床联系】溃疡病患者的临床表现主要是上腹部疼痛，这种疼痛与饮食有较明显的关系。胃溃疡病的疼痛出现于饭后1/2至2小时，至下餐前消失。这是由于进食后食物的刺激，使胃泌素分泌亢进，胃酸分泌增多，刺激溃疡面和局部神经末梢以及引起胃壁平滑肌收缩或痉挛所致。十二指肠溃疡病的疼痛多出现于午夜或饥饿之时，持续至下次进餐，故称为夜间痛或饥饿痛，进食后可以减轻或完全缓解。这是由于午夜或饥饿时迷走神经功能亢进，胃酸分泌增多刺激病灶的结果。进食后胃酸被中和或稀释，疼痛减轻或缓解。因此，临床上使用制酸药、解痉药可以缓解疼痛。患者还可有反酸、暧气和上腹部饱胀感。反酸是由于胃酸刺激引起胃幽门括约肌痉挛和胃逆蠕动，使酸性内容物向上反流至食管和口腔所致。暖气和上腹部饱胀感是由于胃幽门括约肌痉挛，胃内容物排空困难,滞于胃内引起发酵，及消化不良所致。x线钡餐检查时，溃疡处可见龛影。
【结局及并发症】
    1、愈合溃疡可由肉芽组织和上皮再生修复而愈合。近幽门处溃疡愈合时，如形成瘢痕组织过多，可引起幽门狭窄而致梗阻。
2、出血为常见的并发症。－少量出血是由于溃疡底部肉芽组织内毛细血管被累及所致，大便隐血试验可呈阳性。较大血管受侵及时，发生大出血，患者可出现柏油样大使及呕血，甚至失血性休克。
    3、穿孔是溃疡穿透胃或十二指肠壁的结果。十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔常见。若为慢性穿孔，穿孔前已与周围器官发生粘连，则引起穿孔周围脓肿或限局性腹膜炎。若为急性穿孔，穿孔后胃或十二指肠内容物溢入腹腔，可致弥漫性腹膜炎。
    4、幽门梗阻多见于胃幽门部及十二指肠球部溃疡。其发生除由瘢痕组织收缩所致外，也可因溃疡周围粘膜炎症、水肿，及幽门括约肌痉挛而引起。后者所致的梗阻经适当治疗后症状可以缓解。
    5、癌变很少见，其发生率约1％，多为经久不愈的胃溃疡，而十二指肠溃疡极少。癌变的原因尚不清楚，可能与胃溃疡周围粘膜的反复破坏与再生，发生异型性增生有关。
    【病因及发病机理】溃疡病的病因与发病机理，目前尚未完全明了。一般认为溃疡的形成是胃或十二指肠粘膜抗消化能力（屏障作用）降低，以致被作用增强的胃液消化的结果，并与神经、内分泌功能失调有密切关系。
    1、胃液消化作用增强许多研究证实，溃疡病的发生与胃酸、胃蛋白酶增多有关。临床上见到大多数十二指肠溃疡病患者均有胃酸分泌增高的现象，胃酸分泌增加又促进了胃蛋白酶原的分泌，并使其转变为胃蛋白酶，从而增强了胃液的消化作用。胃溃疡患者则在餐后常出现胃酸分泌增加，胃酸过多在粘膜抗消化能力降低的情况下，可将粘膜自我消化形成溃疡。
    2、粘膜抗消化能力的降低正常胃和十二指肠粘膜具有抗消化能力，籍此保护粘膜不被胃液所消化。这种抗消化能力主要是：胃粘膜能分泌粘液，在粘膜表面形成粘液膜，以避免粘膜与胃液的直接接触，保护粘膜不受胃酸和胃蛋白酶的消化，碱性粘液还可中和胃酸（胃粘液屏障）。粘膜上皮细胞膜的脂蛋白，可以阻止胃酸中氢离子逆弥散入胃粘膜（胃粘膜屏障）。当胃粘液分泌不足或粘膜受损而使抗消化能力降低时，胃液中的氢离子便可通过逆弥散进入胃粘膜，损伤粘膜中的毛细血管，促使粘膜中的肥大细胞释放组织胺，引起局部血液循环障碍，粘膜受到损害。还可触发胆碱能效应，促进胃蛋白酶原分泌，加强胃液的消化作用，导致溃疡的形成，胃窦部和十二指肠球部对氢离子逆弥散能力最强，故成为溃疡的好发部位。引起胃粘膜受损的原因还有：某些药物（如水杨酸类）的作用，饮酒，过度吸烟，胆汁反流及慢性胃炎等。水杨酸类药物、饮酒及胆汁反流可以破坏粘膜上皮细胞的脂蛋白，使粘膜抗消化能力降低。近年来提出，溃疡病的发生与幽门螺旋菌感染及前列腺素减少有关。幽门螺旋菌可损害胃粘膜，并引起慢性胃炎。前列腺素有保护胃粘膜及抗溃疡作用，当胃的前列腺素合成与释放发生障碍时，易导致粘膜损伤及溃疡形成。
    3、神经、内分泌功能失调长期的精神因素刺激（如精神过度紧张、过度忧虑等），可以引起大脑皮质与皮质下中枢的功能紊乱，植物神经的功能失调，十二指肠溃疡病患者由于迷走神经功能亢进而出现胃酸分泌增多，胃液消化作用增强；胃溃疡病患者则因迷走神经兴奋性降低，胃蠕动减弱，食物在胃内潴留直接刺激胃窦部，使胃泌素分泌增加，而出现餐后胃酸分泌增加。由于交感神经兴奋性增高，胃、十二指肠平滑肌和血管痉挛，粘膜缺血，可使抗消化能力降低。此外下丘脑－垂体前叶－肾上腺皮质活动增强，释放皮质激素增多，可使胃酸分泌增加，粘液分泌减少，粘膜被消化而形成溃疡。
    4、遗传因素在一些家族中溃疡病的发病率特别高，迷走神经兴奋型的人，血型为O型的人易患本病，提示本病的发生与遗传可能有关。根据上述病因及发病机理，本病在防治上主要是避免过度精神紧张、安定患者情绪，注意饮食，节制烟酒，治疗慢性胃炎。使用抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的制酸药及解痉药，以削弱胃液对粘膜的消化作用，保护粘膜抗消化能力，缓解平滑肌痉挛，减轻疼痛。对患者慎用肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素，以免引起原有溃疡的加重，复发或新的溃疡形成。