第四节损伤的修复

组织和细胞损伤后，机体对缺损部分在结构和功能上进行恢复，这一过程称修复（repair）。修复是通过细胞的再生来实现的，因此，修复是以细胞的再生为基础，再生的结果常是损伤组织的修复。
    一、再生
    组织和细胞损伤后，周围存活的细胞进行增殖，以实现修复的过程称再生（regeneration）。
   （一）再生的类型
    生命过程中，机体经常有某些细胞死亡，又被同类细胞增生代替。如表皮脱落由基底细胞增生、补充；血细胞的更新；月经期子宫内膜脱落后又被新生内膜代替。这种在生理情况下的再生称生理性再生。病理性再生有完全性和不完全性再生之分：组织受损很轻，死亡细胞由同类细胞再生补充，完全恢复了原有的结构和功能称完全性再生；如果组织受损严重，缺损过大，或再生能力弱的细胞死亡，则常由新生的结缔组织（肉芽组织）再生、修补，不能恢复原有的结构和功能，最后形成瘢痕，称不完全性再生。
   （二）各种细胞的再生能力
再生是生物界在长期进化过程中获得的自我防御机制，一般地说，低等动物比高等动物再生力强；结构、功能上分化低的，平时易受损伤的、生理过程中经常更新的组织再生能力强。人类由于自身活动过程中的防御能力较强，再生能力较其它动物弱，所以当发生较大范围的损伤时，一般均为不完全再生。
1、再生力强的细胞见于表皮细胞，呼吸道、消化管和泌尿生殖器的粘膜被覆上皮，淋巴、造血细胞等。这类平时进行生理性再生的细胞每时每刻都在衰老与新生，当损伤后也具有强大的再生能力。
    2、有潜在较强再生力的细胞见于各种腺器官的实质细胞如肝、胰、内分泌腺、汗腺、皮脂腺及肾小管上皮细胞等。这类细胞在正常情况下不表现出再生能力，但当损伤破坏时，也具有较强的再生能力。属于此类的细胞还有纤维母细胞、血管内皮细胞、骨膜细胞和结缔组织中的原始间叶细胞，后者可向各种间叶成分的细胞分化，如骨、软骨、脂肪、纤维母细胞等。
    3、再生力微弱或无再生力的细胞中枢神经细胞和神经节细胞不能再生，遭损坏后由神经胶质瘢痕补充；神经细胞的轴索受损，在神经细胞存活的情况下可以再生，但再生的轴索有时杂乱无章，常与增生的结缔组织一起卷曲成团，形成所谓创伤性神经瘤，可发生顽固性疼痛。心肌细胞再生能力极弱，在修复中几乎无作用，损毁后均由纤维结缔组织代替。平滑肌和横纹肌虽有微弱的再生能力，但当细胞损伤后，一般也由纤维结缔组织代替。
    损伤细胞能否完全再生除了取决于该细胞的再生能力外，还依赖于局部损伤的程度和范围。大范围细胞坏死后，不仅在数量上难以用同类细胞代替，而且坏死后留下的间质支架也往往塌陷，再生的同类细胞无法在结构上保持原样，也就难以实现功能的恢复。如肝大块坏死后，有大量纤维结缔组织增生，取代坏死组织，残留下来的肝细胞虽有强的再生能力，但再生的肝细胞排列紊乱，最后形成肝硬变。
   （三）各种组织的再生方式
    1、被覆上皮组织的再生鳞状上皮受损后，其边缘上皮组织的基底层细胞受刺激而迅速分裂、增生，先形成单层上皮，向缺损处移动延伸。在此过程中，细胞尚未分化成熟，如表皮细胞无角化，腺细胞无分泌颗粒，一旦覆盖完成，才开始分化为鳞状上皮，最后恢复原有的厚度。粘膜上皮也以同样方式修复。新生的粘膜上皮由扁平变为立方，最后形成柱状上皮。
    2、腺上皮的再生腺体的上皮细胞破坏后，由残留的上皮细胞分裂、补充。如腺体的基底膜或支架完整性没有破坏，则再生出来的结构和功能可保持原样，如损伤重支架已破坏，可部分再生，修复的腺体不能保持原样；如果腺体完全破坏，其再生就难以实现。
    3、血管的再生血管再生由内皮细胞分裂、增生开始，先以出芽的方式形成实心的细胞条索，在血流的冲击下出现管腔，形成毛细血管，并进一步互相吻合呈网状。为适应功能需要，有的消失，有的转变为小动脉和小静脉。大一些的血管断裂后行端端缝合，其内皮细胞可再生覆盖断裂处，内皮下各层由结缔组织增生，实现血管壁的连续。
    4、纤维结缔组织再生损伤后，幼稚的纤维母细胞分裂、增生，形成纤维组织，幼稚的纤维母细胞可由局部静止状态的纤维母细胞转变而来，或由该处未分化的间叶细胞分化而成。当纤维母细胞停止分裂后，开始合成并分泌原胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞本身由体积肥大、胞质有突起的纤维母细胞变为长梭形，胞质越来越少，胞核纤细的纤维细胞。
    二、肉芽组织
（一）肉芽组织的结构
     当组织损伤较多，不可能用同类细胞再生修复时，即由肉芽组织（granulationtissue ）取代。肉芽组织主要由纤维母细胞和新生的毛细血管组成，故为幼稚的血管结缔组织。肉芽组织从组织缺损的边缘及底部长出，并向缺损中央及其表面伸展，最后填满缺损。肉芽组织形成初期，纤维母细胞和毛细血管显示活跃的再生。此时的纤维母细胞尚未产生原胶原蛋白和基质，细胞间疏松，有明显水肿；此时的毛细血管为芽状增生而成为实心条索，继而出现管腔，并开始有血液通过，它们的排列方向与表面垂直，近伤口表面时互相吻合，形成弓状突起，故表面呈颗粒状，鲜红色。在纤维母细胞和毛细血管间，常有多少不等的中性粒细胞和巨噬细胞。肉芽组织初期无神经纤维。
   （二）肉芽组织在伤口愈合中的作用
    肉芽组织在伤口愈合中有三个重要作用。
    1、抗感染去异物及保护创面的作用在伤口有感染的情况下，肉芽组织可对感染物及异物进行分解、吸收。如伤口中一些可溶性物质、细菌、细小的异物或少量坏死组织，可通过中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬、细胞内水解酶的消化作用使之分解，通过毛细血管吸收，以消除感染，清除异物，保护创面洁净。
2、机化血凝块和坏死组织的作用肉芽组织在向伤口生长的过程，同时也是对伤口中血凝块、坏死组织等异物的置换过程，只有当血凝块、坏死组织等被肉芽组织完全机化后，才能给伤口愈合创造良好的条件，否则将影响愈合过程。同样，体内各种异物，仍需由肉芽组织处理，将其溶解吸收和机化或包裹。
    3、填补伤口连接缺损增加张力强度肉芽组织从第5～6天起，纤维母细胞开始产失胶原纤维，其后一周内胶原纤维形成最活跃，第3周后胶原纤维成熟，纤维母细胞转变为纤维细胞，毛细血管减少，消失，肉芽组织转变为瘢痕组织，其中胶原纤维排列与表面平行，以适应伤口增加张力强度的需要。因此早期的肉芽组织只能起填补伤口及初步连接缺损的作用，当第3周后，张力强度迅速增大，至第3个月达最高点。瘢痕组织的张力强度虽只及正常组织的70％～80％，但也足以使创缘牢固地结合起来。伤口愈合后如果瘢痕形成薄弱，抗张力强度低，再加上内压大，可使愈合口向外膨出，如心肌梗死瘢痕处向外凸出形成室壁瘤；腹壁瘢痕处因腹内压增大引起腹壁疝。
    （三）如何识别健康的肉芽组织
    肉芽组织在伤口愈合中具有重要作用，但必须使肉芽组织健康生长才能实现这些作用。为此，需区别生长良好与生长不良的肉芽组织。生长良好的肉芽组织呈鲜红色、湿润、柔软、分泌物少，表面有均匀颗粒，触之易出血。生长迟缓、不健康的肉芽组织呈苍白、水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均，色暗有脓苔，肉芽组织生长不足。
    三、创伤愈合
因外力作用引起的组织缺损或断离，通过细胞再生进行修复的过程称创伤愈合（wound healing）。
  （一）创伤愈含的基本过程
1、急性炎症期创伤第1天内，伤口出血，同时伤口周围很快出现不同程度的炎症，渗出物和血凝块充满缺口，起临时填充和保护作用。如果无感染，2～3天炎症逐渐消退。
2、细胞增生期上皮组织修复可经历上皮移动、细胞增生和上皮分化三个阶段。上皮受损后，基底层细胞即由伤口周围向创面移动，伤后数小时上皮细胞开始分裂增生，逐渐覆盖创面。伤后第2～3天，伤口底部和周边开始新生肉芽组织，沿血凝块内的纤维素支架伸入，直至上皮下。创缘缝合密切且无感染的伤口，第2天上皮即可覆盖创面，第3天肉芽组织长满缺口。坏死多、感染重的伤口，肉芽组织中的大量中性粒细胞、巨噬细胞，发挥杭感染、清除异物的作用，在此基础上，健康的肉芽组织才得以填满伤口。以上过程所需的时日取决于局部损伤程度、感染严重度及全身状况。健康的肉芽组织填满伤口，其表面由再生上皮完全覆盖后上皮细胞增生即停止并开始上皮化生。直径大于20cln的创口，再生的上皮难以将创面完全覆盖，往往需要植皮。
    3、瘢痕形成期经过细胞增生期，创口已初步愈合，此时肉芽组织中的纤维母细胞大量合成、分泌原胶原蛋白，在细胞外形成胶原纤维，纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞。随着胶原纤维大量增加，毛细血管和纤维细胞也减少，肉芽组织变为致密的瘢痕组织。在此期，胶原纤维处于合成和分解的动态过程中，纤维母细胞开始产生胶原纤维的第一周内,胶原纤维合成最为活跃，而分解、吸收作用很弱；3周以后，合成作用逐渐减弱，分解作用逐渐增强；3个月以后，分解、吸收作用占优势。因此，瘢痕组织可逐渐缩小。变软。，但大面积的瘢痕组织目前尚无可能使之完全消退。胶原纤维分解机理可能与纤维母细胞、表皮基底层细胞和巨噬细胞等产生的胶原酶和溶酶体酶的作用有关。
（二）皮肤和软组织的创伤愈合
    1、一期愈合主要见于无菌性手术创口，伤口裂隙很小或已缝合，其中仅有少量血凝块，炎症反应很轻，故在一周内即可愈合，只形成少量瘢痕，功能影响很小。
    2、二期愈合见于缺损较大。创缘不齐已无法缝合或伴有明显感染的伤口，这种伤口由于首先需要控制感染，清除异物，吸收和机化大量坏死组织和血凝块后再生才能开始；而且还因伤口大，需再生出多量肉芽组织才足以填满伤口，因此二期愈合比一期愈合所需时间长，形成的瘢痕组织多，常影响组织器官的外形和功能。
3、痂下愈合伤口内的渗出物、血和坏死组织凝固干燥后形成硬痂，在痂下进行上述的愈合过程。上皮再生完成后，硬痂即脱落。其愈合时间一般较无硬痂者长。如痂下惨出液多，痂皮妨碍其引流，则不利于愈合。
（三）骨折愈合
骨折作为