肺栓塞的影像诊断（重点在 CT ） 卫生部北京医院放射科 潘纪戍 定义  肺栓塞（ PE ）是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。  广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。  肺栓塞并不等于肺梗塞。 历史背景 1800 年 Virchow 首次描述了静脉栓子和 PE 的关系。 1922 年 Wharton 和 Pierson 首次报告了 PE 的X线表现。 上世纪 60 年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。 历史背景  上世纪 70 年代开始应用核素通气/灌注（ V/Q ）扫描，为间接证据。 1992 年 Remy-Jardin 首先报告用螺旋 CTA 作急性肺栓塞诊断。 1998 年开始作 CTA+ 深静脉的 CTV 近 10 年来快速 CTA 已成为另一种重要的诊断工具。 发病情况 全球每年 100-200/10 万人发病，其中 20-40 人死亡。美国 65 万例/年，死亡5万/年。 综合医院中 10-15% 病人死于肺栓塞。 71% 病例在发病1小时内得不到正确诊断， 死亡率达 30% 。  得到正确诊断者（ 29% ）的死亡率为 8% 。 病因 血栓形成的条件 1 ，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3，血凝集度过高。 血栓形成的危险因素  先天性；  后天性； 高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。 低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。 病理  大部分栓塞（ 75-95% ）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。  栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。  因有支气管循环，仅 15% 发生肺梗塞，多为心衰者。 病理  肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。  多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。  大多数急性者 4-6 周吸收，＜ 1% 者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。 临床表现  多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。  症状无特异性，从无症状到 猝死。  呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。  实验室检查常无特异性。 影像学表现 胸片 肺动脉造影 CT 肺通气/灌注（ V/Q ）扫描 MRI US 胸片 无特异性，可正常。  无梗塞的急性肺栓塞  局部肺血流减少（ Westermark 征）检出率 <7% 。 气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影， 7-10 天吸收。 主或下肺动脉增粗。 盘状肺不张。 胸片 有梗塞的急性肺栓塞 病后 12-24 小时出现病灶，多位于下肺，楔状（ Hampton’s ，驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。 早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。 大于 4cm 者可出现空洞。 50% 有胸水。 胸片 胸片在诊断上的价值  敏感性 33% ，特异性 59% 。  主要作用为除外其他疾病。 肺动脉造影像 放大时可检出直径 2mm 的栓塞。 主要表现：  1 ， 肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。  2 ，肺动脉分支闭锁，但无特异性。 肺动脉造影响很大 金标准。  阴性敏感性 98-99% ， 675 例阴性者中假阴性仅4例（ 0.006% ）。  阳性表现特异性 100% 。  20% 病例对造影有禁忌征。  合并症发生率 3-5% ， 死亡率＜ 0.5% 。  读片差异达 1/3 ，对亚段栓塞的读片差异为 34% 。 CT  早期 CT 只能发现中央肺动脉内的栓塞。  20 世纪 90 年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束 CT ）带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。。 螺旋和电子束 CTA 在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。 CT 平扫技术 CTA 前要先作常规平扫。 1 ，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。 薄层，间隔 15mm ，可用低 mA 以降低剂量。 可仅照肺窗照片，窗宽 1500HU ，窗位 -500HU 。 螺旋 CTA 扫描方法 单排螺旋 CT  层厚 3mm  重建间隔 2mm  螺距 2  平均扫描时间 24 秒 螺旋 CTA 扫描技术 多排螺旋 CT  层厚 1.25mm  重建为间隔 0.6-1mm ，层厚 1.25mm  螺距 6  床进 7.5cm/s  螺旋 CTA 扫描方法 范围  主动脉弓至下肺静脉或膈， 12-14cm 。 深吸气后闭气，扫描时间 10-20 秒。 不能闭气者也可在平静呼吸下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。 螺旋 CTA 扫描方法 注射浓度及速率  100-150ml ， 3-5ml/s  高浓度 (350-370mg/ml ）造影剂常造成静脉内的星状伪影。  高浓度、慢速率 (2-3ml/s) ，但常不能检出段栓塞。  低浓度 (120mg/ml) 、快速率 (7ml/s) 也可能遗漏段栓塞。也有用 15- 24-30% 浓度、 4-5ml/s 。  最好的方法尚无定论。  CTA 扫描方法 延时时间  （ 18-20 号针，从肘前静脉注入，注速 4ml/s ） 右心功能正常者 10-12 秒。 右心衰、肺动脉高压者 15-18 秒。 时间 – 密度曲线：注射 20ml 造影剂后 ，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。 CT 表现 急性肺栓塞  1 ，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。  2 ，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。  3 ，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。  4 ，血管壁缺损：管壁周围低密度区。 CT 表现 急性肺栓塞 马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。  CT 表现 肺梗塞 10-15% 肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰。 表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。 血管征。 无梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞吸收要 3-5 周，从外围开始，可完全吸收，或遗留有疤痕或胸膜增厚。 CT 表现 急性肺栓塞的 CT 随访  62 例在 11 个月的随访中见到 48% 完全吸收， 52% 残留有动脉改变。栓子越大残留越多， 13% 发展为慢性肺栓塞。  CT 表现 慢性肺栓塞  直接表现：偏心性血管内凝块，可发生钙化或再开通。  间接表现：不规则或结节状的动脉壁，血管口径突然变细，叶或段动脉远端分支突然中断，主肺动脉扩张及分支变细。  肺野内可出现马塞克征，纵隔内可见原为不可见的支气管动脉 。 CT 表现 肺和胸膜改变 在疑有 PE 的病人中，有 PE 者较无 PE 者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带，此种病例如 CTA 不能得出结论时，要进一步检查如肺动脉造影。  DVT 的 CTV 表现  自 1998 年开始在一次 CT 检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞。  在开始作螺旋 CT 肺动脉造影后延时 3-3.5 分钟，作包括下腔、髂、 股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。 范围自踝关节至中腹部，取得 80-110HU 的高 CT 值的动、静脉显影。 单排 SCT 中，层厚 5-10mm ，间隔 20mm 。多排 SCT 层厚、间隔可减少，更好。 DVT 的 CTV 和 US 表现  急性 慢性 --------------------------------------------------------- 静脉大小 增大 减小 钙化 无 有 壁增厚  无 有 可压缩性  无 部分有 血管反应  有  无 侧支血管  无  有 血流 无  有的可再开通 CTV 的准确性  报告不多。  Loud 认为腘、股静脉 CTV 的敏感性和特异性与 US 一致。  敏感性和特异性分别为 100% 和 97% 。  有假阳性，为血液流动伪影及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。。  CT 诊断中易犯的错误 和技术有关  呼吸伪影： 10-20 秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气，导致1，因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀，2，血管位置和方向的改变。  有人采取平静呼吸时扫描来改进。 CT 诊断中易犯的错误 和技术有关  不适当的延时 延时过短，肺动脉显影不足，形成假充盈缺损。 延时过长，也使肺动脉内无足够显影，不能确定有无充盈缺损。  CT 诊断中易犯的错误 和解剖有关  段支气管血管解剖：要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁（多为内侧），从而可与充盈不良的静脉区别。  肺门淋巴结  CT 诊断中易犯的错误 和病人有关  1 ，上腔静脉阻塞：将使肺动脉显影延迟或不足。  2 ，卵圆孔未闭：肺动脉压一过性或永久性增高，使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。 3 ，体肺循环交通：血液从体动脉向肺动脉分流，多见于慢性感染，如支扩中发生的支气管肺侧支循环，可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流，造成的肺动脉不显影或不足。 CTA 的价值 在中央部肺栓塞的敏感性为 100% ，特异性为 96% 。 在包括段肺栓塞在内的敏感性为 75-100% ，特异性为 78-100% 。 在亚段水平上则降到达 3%-91% 。 多数作者都认为 CT 的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。 CTA 的价值  肺动脉造影较 CTA 能检出更多的亚段栓子，但由于小动脉的重叠，读片一致率仅 45% ， CTA 的读片一致率为 75%-96% 。  CTA 阳性较 CTA 阴性在 PE 的诊断上更有把握。  但亚段以下栓塞的临床意义，还有待研究。  CTA 的限度 肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意，肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。  中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影 CTA 的假阴性  肺动脉显影不满意（注速，造影剂浓度、延时时间）。 亚段栓塞。 病人血液动力学问题（心肌病，左-右分流，上腔静脉阻塞）。 运动伪影（呼吸或心搏）。 容积效应（层厚太厚，斜行的肺动脉）。 低信-噪比（ mA 过低，病人胖）。 CTA 的假阳性 肺门和支气管肺淋巴结（ 10 ， 11 区）。 肺动脉和静脉的部分显影（延时时间不满意）。 部分容积效应（相邻的脂肪，斜行的肺动脉）。 垂直行走动脉周围的低密度伪影（不适当的高分辨重建算法）。 任何使肺局部灌注减少的原因（血流减少，肺实变）。 V/Q 扫描 核