发布者：ywc　　发表时间：2006/4/24 		 瑞金医院抗菌药物的应用规范（试行）
 抗菌药物预防用药指征与用药方案 （一）抗菌药物预防应用的原则 1．已明确为病毒感染病除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。 2．只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。 3．抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求，不能放松外科医师的手术技巧、无菌操作技术；营养、环境因素需行各类介入治疗时等。 4．消化道局部去污染选药条件：（1）口服不吸收；（2）肠道浓度高，且受肠内容物影响少；（3）对致病菌及易于移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。 （二）围手术期预防应用 原则： 1．用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2小时肌肉。 2．应用时间短，长时间并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。 3．不能替代仔细手术操作。 4．选择合适抗菌药物：a. 较强杀菌效果b.广谱抗菌作用c.较高组织渗透能力d.较好的价格与效益比e.副作用小 应用范围： 1．清洁手术（一类切口）： 外科切口感染率为2%，如常规预防应用则使98%病人置于不必要抗生素副作用危险之下，所以不主张用，但下列情况要用:  a.远处有感染灶b.心脏瓣膜病或已置人工心脏c.应用人工血管或其它移植物d.估计分离组织广泛，手术时间较长局部组织血供不良e.有易患感染伴随疾病、营养不良、接受激素或全身情况差 2．清洁—污染手术（二类切口） 以下二种情况应用抗生素： a.属上述清洁手术需用抗生素范围 b.胃癌手术、直肠或末端回肠手术、小肠手术、有肠管血供不良、胆管阻塞的胆道手术等 3．感污染手术（三四类切口） 应全部应用抗生素预防： a．预防SSI在体腔内扩散 b．预防SSI远处播散 c．预防SSI切口和达到感染区域以前组织分离免得感染
 给药时间： 应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。 术前用药时间以术前1-2小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，除非治疗已存在感染，也无必要提前2-3日应用。 如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。 一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时，以免产生耐药性。
 给药方式： 常用静推和静点： 但单剂量静推后药物在切口内出现速度及高峰浓度要大于静点。 1．静推1小时后，切口中抗生素浓度与血浓度相等，在以后数小时切口浓度大于血液浓度。 2．静点切口浓度6小时后与血浓度相等，以后数小时低于血浓度。
 抗生素选择： 1．根据手术种类和部位推测致病菌种类选用 2．各种不同抗生素达到切口内浓度不同，例如： a.青霉素、氨苄西林、头孢等到达切口浓度最高 b.克林霉素中等 c.庆大霉素、红霉素不易到达切口 有人推荐优先考虑头孢、头孢曲松（菌必治）——抗菌谱广效果优越、半衰期长，组织内浓度大、毒性低。 3．多数SSI为需氧与厌氧菌混合感染，建议选用头孢或氨基糖苷类+甲硝唑联合用药
 （三）内科系统 1.对内科病人进行介入性检查治疗感染预防 不一定都要用预防用药，确有指征者也要严格掌握疗程和剂量，（同外科）及手术前30-60分钟给一个足够剂量，时间4-6小时，即超过给予抗生素半衰期，可在术中追加一剂量，治疗会房，在给一剂量，最多给药不﹥48小时。术后无感染指征和无明确的感染诊断不随意用。 2.对于免疫功能低下病人感染预防 抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应急状态下，或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防，首先应针对危险因素采取措施（留取导尿、长期人工机械通气、大血管置管、化疗和放疗、免疫抑制剂长期使用等）
 用药原则： a．疑有感染存在应作病原学检查，尽早明确病原学诊断，应早进行经验治疗。 b．选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，剂量要充足。 c．如需联合用药，尽可能在药敏指导下选用具有协同作用抗菌药物。 d．采用适当给药途径，病情严重者静脉给药，调整好给药次数、时间、速度。 e．纠正同时存在免疫功能低下，积极治疗基础病、并发症。 f．采取环境保护措施，严格贯彻消毒灭菌隔离制度，针对危险因素采取措施。 （四）治疗疗程： 轻、重度感染单剂治疗5-7日 重度感染单剂治疗7-14日 （五）治疗剂量和给药途径： 按药代动力学和微生物学因素比较抗生素给药方案： a．药物血浆稳态峰浓度同该药的最低抑菌浓度比值CSSmax/MIC b．高于抗菌药物MIC，血药浓度所维持的时间 c．强度指数：给药间隔时间大于MIC值的药时曲线下面积部分 1．剂量： 血药浓度与抗菌药物剂量有关，药物在体液或组织中的浓度至少要超过细菌最低抑菌浓度MIC，最好能达到最小杀菌浓度MBC。血药浓度太低，引起细菌耐药或变异，而不会有疗效，浓度太大，其疗效也不会随之提高。 2．给药时间间隔 根据药物半衰期来确定给药时间。头孢曲松的血清半衰期长达8小时，可每天给一次，轻症1－2g，肌注或静点，重症2－4g静点；派拉西林血清半衰期短，仅1小时，每天给药4－6次，轻症4－6g肌注，重症8－16g静滴。给药间隔时间还与抗生素后效应PAE有关（细菌生长仍受到持续抑制的效应），故可适当延长给药间隔时间。 3．给药方式： 轻症或消化道感染可口服途径给药 中度可im  严重可iv  （六）抗菌药物预防应用指征 1、综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，相反招致菌群失调，耐药菌株产生。因此，只有在以下情况下才酌情应用。
 综合病征的预防用药
 综合病征预防用药指征预防用药方法 昏迷1、体温＞38  2、周围血象WBC＞12×109/L，N＞80%  3、呼吸道分泌明显增加（喉头痰鸣） 4、有多器官功能衰竭 5、糖尿病酮症酸中毒 6、心肺复苏后1、定期进行菌群调查 2、符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药 3、消化道局部去污染 中性粒细胞减少中性粒细胞＜1×109/L 1、成人可选用喹诺酮类、大环内酯类，小儿科选用大环内酯类等药物 2、必要时进行肠道局部去污染 细胞免疫功能低下、抗体生成障碍1、与急性传染病有密切接触史 2、进行导尿、安装人工起搏器病灶活检等侵入性操作1、根据各种可能病原体预防用药 2、操作前预防用药1次
 2﹑常见疾病的预防用药 常见疾病名称预防用药指征预防用药方法 上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者： 1．疑有继发细菌感染 2．年龄＜3岁或＞60岁 3．周围血象WBC＞10×109/L，N＞80% 针对病原菌选药，以β-内酰胺类药物为佳。 菌尿症下述病人需留置导尿者： 1．妊娠期妇女，老年人 2．中性粒细胞＜1×109/L  3．免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势均药敏选用抗菌药物，行治疗用药。留置导尿旨在拔管时追加1次药物。 肠源性感染1．重度免疫缺陷 2．各种原因所致休克 3．器官或骨髓移植受体 4．中性粒细胞＜1×109/L  5．重症肝炎，肝昏迷 6．严重烧伤病人 7．接受结肠-直肠手术者 8．多器官功能衰竭危中期进行消化道局部去污染，选用新霉素、多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素等，也可口服链霉素及制霉菌素等。国外介绍的配方有： 多粘菌素E 100mg  妥布霉素80mg  两性霉素B 500mg 以上3种口服qid1-3天 同时可用2%糊状混合剂涂搽口腔粘膜，每日4次。也可根据菌群调查结果选用药物。 细菌性心内膜炎风心病、先心病，人工瓣膜患者伴有下列一项： 1．进行拔牙、扁桃腺切除或呼吸道其它手术操作 2．尿路或胃肠道手术或其它侵入性操作术前静脉用青霉素G80万u-160万u，术后同量q8h×1-2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万u肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。 术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万u静滴，术后用药q8h×1天；预防肠球菌感染可用去甲万古霉素0.4静滴1-2次（间隔8小时） 真菌感染1．长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人 2．细胞免疫功能低下者 3．大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1．经常观察有无表浅真菌感染（口腔、会阴部位） 2．定期送咽拭子、尿、大便真菌培养 3．如涂片和培养发现真菌，应根据致病菌及药敏治疗 风湿热复发1．反复发作的链球菌咽炎的青少年 2．有风湿热病史者 3．有风湿性心瓣膜病者长效青霉素120万肌注，每月一次，持续5年以上（或用至25尿）。 青霉素过敏者改用红霉素0.2bid定期服用。 流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺嘧啶1-2g/日，小儿0.25-0.5g/日，分2次，同复等量碳酸氢纳。对磺胺过敏者改用利福平0.4-0.6g/日，小儿10mg/Kg/天，＜1岁，减半，q12h×2天。 输血疟疾疟疾高发区受血者输血同时口服氯喹2片（每篇基质0.15g），每天一次，连续2天。 结核病1．PPD试验阳转需用药物治疗的糖尿病病人和未接种卡介苗的婴幼儿 2．PPD试验阳转活前后2次比较硬结直径增大6mm者 3．与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员 4．有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其它疾病需长期应用激素或其它免疫抑制剂者雷米封 成人0.3/日，小儿10mg/Kg/天，疗程3-6个月 百日咳近期有百日咳接触史的7岁以下儿童红霉素50mg/Kg/天×2周，或克拉霉素7.5mg/www.book118.com×14d  霍乱1．流行地区或密切接触者 2．流行期间非典型腹泻四环素0.25 qid或强力霉素0.1-0.2 bid×3天 卡氏肺孢子虫感染1．艾滋病病人 2．长期应用激素及免疫抑制剂者 3．器官或骨髓移植受体SMZ 25mg/kg/天TMP 5 mg/kg/天 分二次口服，持续用药（或定期清扫）；对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。 危重型肾综合征出血热1．24小时尿量＜300ml  2．血肌酐＞442μmol/L（＞5mg/dl） 3．肺水肿、咯血青霉素G80万u-160万u iv q8h或头孢噻肟钠1g iv q8h，危重期间3-5天。 重型肝炎1．肝性脑病 2．流行期间非典型腹泻 3．重度腹水 4．使用激素1．定期进行咽部、粪的菌群调查 2．消化道局部去污染 3．肝性脑病可选用头孢噻肟钠 A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染脾切除后长效青霉素120万u，肌注，每月一次×2-3年。 甲亢危象头孢噻肟钠1g iv q8h×1-3天 新生儿感染