建筑施工场所排污申报登记简表（试行）
申报单位（盖章）： 编号：
施工单位名称 法定代表人（签章） 施工场地地址 联系人及电话 工程项目名称 工地面积（平方米） 开工时间 年 月 日 竣工时间 年 月 日 施工单位开户银行 帐 号 施
工
阶
段
情
况 阶段
名称 主要机械和设备情况 年 月 日至 年 月 日止 名称及利用数量 型号及规格 场界噪声值dB（A） 昼 夜 土石方 打桩 结构 装修 施工场地平面图要求：1、标明施工场地周围环境情况；2、标明场界准确位置及相对距离；3、标明准确方向、方位；4、标明主要参照物。 施工场地平面及测点示意图
废水排放情况表（ 排污口）
废水排放量
（吨/年） 排放去向 排放规律 是否排入污水处理厂 单位产品排水量
（ / ） 是□ 否□ 治理设施名称 有否安装污染源自动监测仪器 有□ 否□ 污染物名称 污染物排放量
（公斤/年） 其中：达标排放量（公斤/年） 超标排放量
（公斤/年） 污染物每月情况 污
染
物
名
称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 排水量(吨) 污
染
物
名
称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 浓度（mg/l） 排放量（kg） 排水量(吨) 监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监督性监测；□自测；□物料衡算；□排污系数
炉、灶污染物排放情况（ 排污口）
燃料
名称 耗量
（ / 年） 含硫量
（%） 脱硫效率
（%） SO2排放量
（公斤./年） 林格曼黑度监测数据 正常生产经营 冬季采暖 燃料产地 灰份
（%） 锅炉型号 除尘效率
（%） 除尘器型号 有否安装污染源自动监测仪器 有□ 否□ 污染物名称 污染物排放量
（公斤/年） 污染物每月排放情况 污染物名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度
(mg/m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
(kg) 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 运行时间
（小时/月） 燃料耗量（吨） 污染物名称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量（kg） 浓度
(mg/ m3) 排放量
（kg） 运行时间
（小时/月） 燃料耗量（吨） 监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监督性监测；□自测；□物料衡算；□排污系数
注：1、附施工许可证一式三份（复印）
填报人： 填写时间： 年 月 日
2、申报登记表一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门
环境监察部门审核意见
审核意见
审核人（签名）：
日期 年 月 日
负责人（签章）： 单位（盖章）
审核日期： 年 月 日
建筑施工场所排污申报登记简表（试行）.doc
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