中樞神經系統(CNS)感染的治療原則
Meningitis：為腦膜的發炎反應，可在CSF中找到WBC (通常≥5 /μl) 。 
急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數天，非常快，症狀以fever、headache、confusion、和coma為主較常見meningeal irritation，少有focal signs。
慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。 
Encephalitis: 在早期便會出現decreased mentality，如confusion、stupor，但meningeal signs較少，臨床上很難和meningitis區分。 若病人在acute stage時，其腦膜炎的影響很少，但consciousness不對時，便要懷疑是否為encephalitis，若真的無法區分，便稱作meningo-encephalitis。 

腦膜在大體解剖上由外而內依次是periosteum、dura mater、arachnoid、pia mater、brain和cord
若pathogens侵犯到epidural和subdural spaces，便會產生epidural或subdural abscess
若侵犯subarachnoid space，則產生meningitis
若brain或cord受到侵犯，便有brain abscess、encephalitis或myelitis 		
Meningitis容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。
早期診斷早期治療，對預後很重要。
Initial Symptoms in Patients with Meningitis (Mandell 5th ed, 2000)
		Headache 				        90 % 
		Fever 				            90 %
		Meningismus 		        	85 %
		Altered sensorium 		        80 %
		Kernig's, Brudzinski's sign 	50 % 
		Vomiting 				        35 % 
		Seizure 			        	30 %
		Focal findings 		         10-20 % 
		Papilledema 			        <1 %




Symptoms and signs in bacterial meningitis: 
Bacterial meningitis常見的症狀有：頭痛、發燒、meningismus，任何一個病人有以上三種症狀，第一個要想到是meningitis。所以頸部一定要摸摸看，是否有neck stiffness。
另外還可能有：Brudzinski‘s sign、Kernig’s sign、感覺異常、嘔吐、seizure、petechiae、focal signs、papilledema等。Papilledema在acute stage少見，大部份是chronic meningitis比較多。
Neck stiffness在僵直性脊椎炎、DJD退化性關節炎侵犯到C-spine、或陳舊性中風，也會出現。
Kernig's sign是病人躺著，使hip knee joint flexion，此時將小腿抬起來時會有resistance。Brudzinski's sign是將病人頸部抬高時，腳會縮回。

Lumbar puncture (LP)
作lumbar puncture時opening pressure（正常人約180-200mmH2O）和closing pressure都要測量。 
檢體要送cell count、biochemistries、lactate、Gram stain、acid fast stain、india ink、cultures和cryptococcal antigen。 

在做lumbar puncture之前須要考慮: 
Coma、focal sign、dilated and nonreactive pupil表示有腦神經的侵犯，要懷疑有局部的傷害。
Posterior fossa lesions：包括有cranial-nerve abnormalities、vomiting、gait disturbance、cerebellar deficit。
Papilledema：為慢性，為IICP的症狀。
在作lumbar puncture之前要先作CT scan，免得puncture之後造成brain herniation。為避免brain herniation可以使用以下的方法：Mannitol，20分鐘內快速滴完；intubation、hyperventilation，可快速見到效果，把PaCO2降到25-30mmHg；用小一點的針作。

在bacterial meningitis中CSF的異常:
大部份opening pressure都會升高。
需同時測serum glucose，以作為比較，例如CSF glucose為100 mg/dL，可能正常，但在一個DM的患者serum glucose為400 mg/dL，這樣的CSF glucose就有問題了。
CSF/serum glucose ratio在bacterial meningitis一般小於0.31，但當ratio小於0.5時就要高度懷疑有septic meningitis，septic meningitis的病原可以是TB、cryptococcus，這些微生物會消耗glucose，少數的virus也會引起低的glucose level。
任何CNS condition，包括seizure、meningitis、epilepsy、cancer都會使CSF中的protein增高。
CSF中主要有PMN predominance。

Rapid diagnosis of CSF: 
CSF收集時要分管來裝，不要一次一管，因為puncture時可能不順利，而使第一管因有trauma而RBC、WBC皆升高，所以送第一管作culture最好。
第二、三管再送cell count。
最好在多留一管約10或15 cc作為備用的。
Lactate是乳酸發酵產物，TB或fungus和細菌行無氧呼吸，因此lactate大於35 mg/dl，可能有這些感染。若lactate小於35 mg/dL，比較傾向於aseptic meningitis。
若culture作不出來時，可以直接去偵測CSF中的抗原，如pneumococcus、H. influenzae、meningococcus、group B streptococcus可以作coagglutination test。

CSF abnormalities in bacterial vs viral meningitis:
Bacterial meningitis的opening pressure會很高，且會有PMN predominant的現象。
Predominant是以50﹪作分界。
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中枢神经系统(CNS)感染的治疗原则.doc