升陷汤临床应用及体会
作者：张珍


    升陷汤是张锡纯《医学衷中参西录》治疗大气下陷的主方。以胸中大气下陷，气短不足以息（上气不接下气）为主证。
    大气者，即胸中之宗气，《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”故宗气的生理功能主要体现在对心肺功能的调节上，宗气失常则心脉不畅，肺气失于宣肃。《灵枢·刺节真邪》曰：“宗气不下，脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”表明宗气正常是气血运行通畅的必备条件。正如喻嘉言《医门法律》说：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中之大气，斡旋其间”。这充分说明宗气在人的机体中起着非常重要的作用。
    宗气不足的病理表现为气虚与气陷两种形式。宗气下陷则气不足以息，出现胸闷喘促，动则尤甚等。临床上多见于虚弱病人，但在暴病初期与病重后期亦多有之，往往与其他病变同时存在，或交织在一起，很容易辨别不清。根据个人体会，临床上应与同为呼吸异常之喘证及兼有胸闷之郁证两种病作鉴别。
    1  与喘证鉴别
    宗气者，内气也，呼吸者，外气也。人觉有呼吸之外气与内气不相接时，则造成气短不足以息，大气下陷之主证显矣。肺主一身之气，而司呼吸。肺所以司呼吸者，实赖胸中之大气（宗气）与自然界之氧气。若胸中之大气下陷，肺之呼吸器官则无所依据，必须努力呼吸，以求自救，有似乎喘，实大气下陷，非作喘也。《证治汇补·喘病》曰：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”然喘证无论内伤外感，其剧者必然肩息；大气下陷者，虽至呼吸有声，必不肩息。盖肩息者，因喘者之吸气难；不肩息者，因大气下陷者之呼气难也。亦有久喘病人呼吸不继者；气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。喘者苔多白腻，脉多滑数；大气下陷者，脉多沉迟细弱，或虚数无力。
    2  与郁证鉴别
    肝郁气滞之胸闷与大气下陷之胸闷易于混淆不清。大气下陷之胸闷，常感胸中发闷，吸气则舒，以补其不足。张锡纯云：“大气之在胸中，犹空气之在瓶中，若用机器将空中空气提尽，其瓶之薄脆者，必被外气排挤而破，因内无空气相抵故也。至胸中大气下陷，其胸中空虚，外气必来排挤，不胜其排挤之力，即觉胸中逼窄而满闷。由是观之，仍非真满闷也。实与肝郁气滞之满闷有天渊之别。” 肝郁气滞之胸闷，乃气机不畅，肝气横逆，无吸之则舒之感，胸闷不舒，常太息以呼出为快，多伴有胸胁串痛，得嗳气则舒，得矢气则畅，如是则易于鉴别。
    余初涉临床，学识浅薄，常与大气下陷证误诊为肝郁气滞之郁证，以理气降气开破解郁之品，使患者胸闷气陷，越来越重，呼吸更为不继。后有幸拜读《医学衷中参西录》，得其奥旨，临是证与升陷汤加减，小有成效。
    3  升陷汤的主治与组成
    主治：胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
    方剂组成：生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。
    方义：本方以黄芪为主，因黄芪既善补气，又善升气，生用固表，炙用补中，善治胸中大气下陷，惟其性稍热，故以知母凉润以济之。柴胡为少阳经药，味薄气升，治阳气下陷，能引清气上行。升麻为阳明经药，能升阳气引甘温之药上行。二药并用，故能升阳举陷。桔梗为药中舟楫，能载诸药之力上达于胸，故用之为向导也。其气分虚极者，可酌加人参以培气之本，或更加萸肉以防气之涣散。方中之用意如此，在临证上可随证加减。
    4  典型病例
    现附例升陷汤加味治郁证一则，以说明之，供临床参考。
    患者，男， 36 岁。河北省唐山人，来津探亲。2003年 6 月 28 日初诊：自觉呼吸短气，胸闷绵绵，时轻时重，咽中似有物梗，咯之不出，咽之不下，每遇情志抑郁或劳累而加重。心烦，懒食，嗜卧，小便清，大便偏软。曾四处求医，罔效。切其脉左部弦而兼硬、右部寸关皆沉而无力，观其舌质红嫩微有齿痕、苔薄白。生活史及既往病史：家境贫困，举家数口生活皆赖之，去年年底曾枵腹劳作日余，汗出受凉而得温病，见高热咳喘，延西医诊治，诸症解，但留此症。是证乃宗气下陷兼气分郁结，而医者屡用辛香行气之品则使宗气更伤，气虚而痰生，聚而不化，是以斯症缠绵难愈。治当大补宗气，理郁化痰，仿升陷汤立方。处方：生黄芪30g ，知母15g ，柴胡、桔梗各6g ，升麻3g ，山萸肉、白芍、生龙骨、生牡蛎各15g，党参、白术各10g ，炙甘草6g 。药服3剂，诸症豁然。
    5  体会
    是证之郁与众不同，初必宗气虚与肝气郁并存，然医者重其胸闷、喉间如有物梗之肝郁，而未见其呼吸短气、懒食、嗜卧之胸中大气不足之象，治则一味辛香疏肝，而忽视升补下陷之宗气，致使肝郁未见条达，而宗气反而大伤。笔者重在宗气下陷之辨，以升陷汤加味，大补宗气，气足痰化，则肝气条达，而病自愈。因其家境贫困，肝气素弱，加之患病不能劳力，其肝胆之中必多起急火，其心烦、左脉弦而兼硬是此明征，故方选山萸肉、白芍以补肝柔肝，其中白芍味苦、气微寒、性凉善泻肝胆之热。因其病情缠绵，精神倍受困扰，故方加生龙骨、生牡蛎以去烦热、镇静安神、软坚化痰。《金匮要略》中云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故方选党参、白术以补脾，助运化，绝生痰之源。
    小结：大气下陷之证，临床实甚多见，但其往往合并其他症状出现，易于混淆不清。如久病气虚，大怒之后惊慌失措，虚喘之证往往出现气短不足以息者，妇女崩漏不止，以此汤加减均有显效。近有临床报道［1］重升补宗气法治疗慢性心功能不全疗效观察满意。由于个人经验不多，对升陷汤的使用还需进一步探讨