LJA 12-2
模板工程验收记录
施 工 单 位:                       
工 程 名 称:                      
日       期:        年   月   日  
资料员(章):     资料员   
                  证号: 
山东省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表       LJA 12—2—1—1
工程名称		架体名称			搭设高度		验收日期			序号	验收内容	验收要求	验收结果		
1	
施工方案	
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施	
符合要求，计算准确
有砼输送安全措施		
2
支撑系统
支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装	
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装		
3	
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距	
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
4	
施工荷载	
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载	
不大于1000KG/M2符合要求
整齐、分散、有序、堆放		序号	验收内容	验收要求	验收结果		
5	模板存放	大模板存放
模板堆放	堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。
不超高堆放，堆放整齐	堆放整齐，分类堆放
堆放整齐，不超高堆放		
6	支拆模板	警戒措施
拆模申请
砼强度报告	有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告	设警戒线、标志，设专人监护
有拆除申请报告
有砼强度报告书		
7	运输道路	
宽度
走道垫板	
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。	
满足使用要求，设栏杆
达到使用要求，材质好。		
8	
作业环境	
孔洞及临边防护
垂直作业防护	
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施	
有临边作业专项防护措施
有可靠的隔离防护措施		
验收
签字
搭设负责人：                   使用负责人：
安全负责人：                   项目负责人：		
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年     月     日		


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