美国医改的前世今生(转自李玲教授的博客）(2009-08-15 11:03:16)为什么美国医改也这么难？——美国医改的前世今生美国总统奥巴马上任以来，一直在为其医改新政奔走呼号，最近几个月来，关于医改的报道和讨论也充斥着美国各大媒体。分析美国的医改，对中国医改有特殊的意义。中国的很多改革，无论是经济、社会还是文化领域改革，都或多或少跟在美国后面。很多官员和学者，都言必称美国经验。然而，似乎只有医疗是个反例。美国的医疗体制给我们提供的教训多于经验，我国新医改的进程反而走在了美国前面。美国医疗体制存在的问题，是其社会经济诸多方面的因素综合导致的。既然我国很多改革都“以美为师”，那么美国医疗领域所出现的问题，也许也是我们必须提前进行思考，防患于未然的。?一、美国为什么要医改？美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出：首先，美国的医疗体制是世界上最贵的一个，美国的卫生总费用占其GDP的比重17%，每年的医疗花费已经高达2万亿美元，远远高于世界其他国家，但是美国也是发达国家和大国中唯一一个没有实现全民医疗保障的国家。美国目前还有5000万人口没有医疗保险，依然面对着满意程度较低的医疗服务质量，和与高昂花费不相称的医疗绩效，也即医疗系统的低覆盖、低效率和高成本这三大问题。其次，美国的昂贵的医疗费用使得有商业保险或者享有老年医疗保险和穷人医疗保险的患者也承担不起，因为即使有保险，个人也还要支付一定的比例。正如我们前面文章中所分析的，有了保险之后，会推高医疗费用。随着医疗费用的上升，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，总之会使患者负担更重。美国的媒体称之为医疗费用的螺旋式上升。奥巴马以他母亲为例，很多患者即使有保险，但在生命的最后时期，整天担心保险公司会以各种理由拒付，更担心很多医疗项目报销不了而支付不起。低效率问题主要体现于医生和医疗机构层面。当前，美国的医生花费了大量的时间和精力于应付医疗保险、医疗授权和医疗诉讼的事务。而现行医保偿付体制的缺陷和因为对可能面对的诉讼的担心，则倾向于让医生有激励进行许多不必要的检查和诊疗。更为严峻的是，美国的医疗负担已经成为美国经济稳定持续发展的掣肘。医疗是目前美国政府财政支出中最大的项目，高于教育和国防的支出，老年医疗保险和穷人医疗保险已经成为美国财政最大的包袱，历届政府都为此头疼。美国的医疗保险主要是雇主依法为雇员支付的，而这也成为美国企业的沉重负担，并被认为是损害美国企业竞争力的元凶之一。其实在此次金融危机之前，福特、通用汽车等美国大企业就已经因为医疗保险负担而难以为继。所以，奥巴马呼吁美国的医疗体制再不改革，将拖垮整个美国；因此奥巴马将医疗改革的目标定位为：为美国未来的持续发展建立全新的基础，由此可见奥巴马政府对于医改的重视程度和对改革持有的战略高度。?二、美国医改要改什么？建立全民医疗保障体系，是美国人的一个梦，尤其是美国民主党近一个世纪以来的梦想，也是很多美国经济学家和卫生学家所致力推动的。奥巴马的上台以及当前所面临的严峻的经济危机，似乎给了美国一个极好的改革机会。于是，奥巴马推出了他的医改方案，其宏伟目标同样是两个——“广覆盖”和“低成本”：为美国全民提供“可以负担得起”的医疗保险——广覆盖，不仅要扩大保险所覆盖的人群，而且要扩大保险所覆盖的医疗内容，同时，通过信息化等手段控制美国整体医疗系统螺旋式上升的成本——低成本。奥巴马指出，改革将要建立一个全新的医疗系统，为医生提供良好的专业环境，并以最低的成本为所有美国人提供最好的医疗服务。这样的系统能够减轻企业压力，释放经济活力，创造就业岗位，增加实际工资，并在每年为美国经济带来多达数百亿美元的额外增长，让医疗系统和整体经济更为强健。一些医改的具体内容如：** 政府应该严格管制商业保险公司的行为。应该规定保险公司不能“撇脂”，也就是必须接受所有申请者，而且不能根据申请者的疾病史和疾病状况收取更高的保费。而且应该防止保险公司缩小报销的项目，规定保险公司必须提供联邦政府所确定的“最低受益包”（minimum package of benefits）；** 联邦政府应该提供补贴以帮助收入并不高的人购买保险，而对于低收入者，应该有穷人医疗保险的适合人群；** 政府应该压缩老人医疗保险支付给医院和其他医疗服务提供者的巨额费用，应该进行支付方式改革，以按价值付费方式（pay for value）代替传统的按服务项目和服务数量付费方式等。?三、美国为什么不办公立医院体制？我们前面四篇文章的分析得出：仅仅实现全民医保只能解决一半问题，通过合适的医疗服务体系控制医疗成本才是长期更具挑战的任务，而http://blog.sina.com.cn/s/blog_611696930100ed32.html公立医院作为合适的医疗服务体系的主力是现实的需要，也是历史的选择。那么，也许有人要问：为什么美国不做公立医院体制呢？确实有这样的建议，是去年的诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼提出的。Paul Krugman和Robin Wells在《The New York Review of Books》2006年的3月号上发表了题为“The Health Care Crisis and What to Do About It”的文章。文章分析认为，由于美国保险是主要是由私人保险机构提供，美国的医疗服务主要是由私人医院提供，增加了成本但是没有增加价值，美国的医疗体系缺乏效率，为什么市场机制的作用发挥的最淋漓尽致的体系反而被认为没有效率呢？作者首先拿美国和加拿大、法国进行比较，说明公共医疗保险（public health insurance）比私人医疗保险更有效。统一的支付方(single payer)更容易控制医疗费用。作者接着拿美国国内的退伍军人的医疗保障方式进行分析，说明政府直接提供医疗服务更能有效的控制医疗费用。从分析的逻辑和证据来看，结论已经非常明确了——分割的体系不如统一的体系，私人医疗保险不如政府医疗保险，政府医疗保险体制不如公立医院体制。这种说法如果在中国，估计会被扣上“缺乏经济学常识”的帽子。但是，克鲁格曼毕竟是经济学诺奖得主，总不好说人家没有经济学常识了吧。经济学是一门研究现实世界的学问，要以经验事实来说事，要灵活应用，不能把书本上学到的一些假设和概念当成圭臬。但是，美国为什么没有演化出公立医院体系呢？克鲁格曼提到的两个重要原因，一是因为政府面临很多利益集团，尤其是保险、制药公司和医师协会的左右；二是因为美国受自由市场意识形态的影响。下文将分析到，事实上，这两个原因是美国医改长期以来举步维艰的源头。除此之外，美国一直没有建立公立医院的机会。从历史上看，首先建立公立医院的苏联、英国等国家，是在革命或者世界大战之后，百废待兴的基础上建立起来的，公立医院具有相当的重塑国家形象和人民精神的政治职能。?四、美国医改为什么那么难？——美国医改的前世今生虽然美国的医改似乎找准了一个极好的时机，但是，真正的推进还困难重重，争论还在继续，从6月至今，奥巴马已经在很多场合为其医改新政游说和辩论。而争论的焦点集中在两个：1、这个庞大的医改计划所需的费用；2、这一计划将建立一个政府运行的医疗保险项目以覆盖目前所有没有保险的人群。美国国会预算办公室最早估计这次医改计划要耗资1万亿美元，这不免触动着经济危机中广大纳税人的神经，引起了极大的阻力。因为这意味着雇主将支付更多的保费或者税收
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