肝  脏 天铁医院放射中心 王献忠 第一节 检查方法 一 X 线平片 传统的常用方法 常用位置 仰卧前后位 立位后前位 左右侧位 主要观察 借助气体、腹部脂肪观察 肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位 二、造影检查 （一）胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切） （二）气腹造影 穿刺注入 1500~2000ml 体，摄片，常用 N2O 、氧气、 CO2 、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。 （三）血管造影 肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。 主要应用 发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗 超选择性与选择性 可避免腹腔A分支 显示肝内周围血管 提高肝实质相密度 可能观察回流V情况 有助于 2cm 以下小肿瘤的发现 三、 CT 检查 （一） CT 平扫（ plain CT ） 检查前准备 扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰） 范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 参数：常规层厚 10mm ，间隔 10mm ，连续扫描，可疑部位可薄层（ 5mm ， 3mm ）  肝 CT 值： 40~~60Hu 窗位： 45~55Hu  窗宽： 100~200Hu  二） CT 增强扫描 目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 造影剂：离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 静脉快速注入法 缺点：只能评估一个层面  动态扫描法（ dynamic CT ）目前最常用。 （4）动脉造影 CT 扫描方法：  肝动脉 CT 造影 (CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography ） 经动脉门静脉造影 CT （ CTAP ， computed tomography during arterial portograpny ） CTAP 原理 经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密度。 当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。 CTA ： 经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。 正常肝脏 CTA 检查时，肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。 CTAP 敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。 假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。  CTA 、 CTAP 联合，用是提高敏感性，特异性的方法。 二者均为有创检查，操作复杂。 四、 MRI 检查（核磁共振检查）  MRI 检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。  MRI 空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如 （一）检查前准备 （二）常用扫描序列：  1 ．自旋回波序列（ SE ）（ spin E ）  T1 采用短 TR （重复时间），短 TE （回波时间），  T2 采用长 TR ，较长 TE 。  2 ．短自转时间反转恢原序列（ STIR ） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。  3 ．梯度回波（ GRE ），快速小角度激发成像 TR 、 TE 时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。 （三）顺磁性对比剂增强常用对比剂 GD-DTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。 赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。  Gd-DTPA 缩短组织的 T1 、 T2 弛豫时间，序列用快速梯度回波（ GRE).  增强的三个时段： (1 ）增强早期（动脉期）：外周注射 Gd-DTPA 后 20~30 秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。 （2）增强中期（门脉期）：外周注射 Gd-DTPA 后 1~2 分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。 （3）增强晚期（平衡期）： 3~5 分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。 第二节 肝脏的应用解剖与生理 1．位置与外形 右上腹，呈楔形 新生儿肝脏较大，占腹腔的 1/2 以上 正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动 2~3cm 。 2．肝韧带裂与肝门肝裂 脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈 “H” 型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶  横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。 右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。 左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。 肝脏的分叶、分段 1954 年法国的 Couinand 根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。  后经 Bismuth 修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。 二、肝脏生理 血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约 1.5L  肝动脉占 30% ，门脉占 70% 肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。 生理功能 物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成 酶的合成与分泌（ GOT 、 GPT ）谷丙、谷草 凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生 生产和分泌胆汁 细菌和毒性物质的解毒 雌激素和糖皮质激素的代谢 肝细胞和间质的再生等 第三节 肝脏的正常放射线表 现与异常征象 一、 X 线平片 右上、三角形密度均匀软组织影  右叶上缘的膈肌为界 下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第9肋软骨，左下缘平 7~8 肋软骨水平 肝角是经常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连线中点 （二）异常征象 肝脏增大或缩小   普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积   普遍缩小：肝硬化 肝增大征象  肝角低于髂嵴或增大，钝圆；   右肾向下、向后压移位；   右膈升高；   结肠肝曲，横结肠压下移；   胃小弯侧压迹，胃向左后移位。  肝脏萎缩 右肾上升高于左肾 胃前庭向上、左移位 十二指肠球高于右侧第 12 肋骨 肝脏形态异常 多为先天性发育畸形 后天引起的变化 主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。  肝脏形态异常 常见的有：  ① 肝局限性性膨出  ② 对称肝（ symmetric liver ）：肝位于两则膈下呈 “V” 字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和脾；  ③Riedel 氏叶：右叶的一种变异，多见女性，正常右叶下缘逐渐变小，而 Riedel 氏叶右肝角处局部呈球样增大；  ④ 良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变。 肝脏密度异常 肝内胆管积气 最常见原因：胆管与消化道相通，常见外科术后， Oddi 括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门附近，X片可见粗大分支的含气胆管； 门脉积气 常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠； 肝实质积气 产气杆菌引起的肝脓肿 肝脏密度异常 弥漫性肝密度增高 原出或继发性血色素沉着症； 肝内局限性钙化 单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一。 寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或环形。 肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。 肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。 二、肝血管造影的正常表现 肝动脉为例，呈树枝状（动脉期），分布均匀，走行自然，管径由粗弯细，比例匀称。 血管造影的异常表现 血管侵蚀：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如肝内胆管钙。 肿瘤新生血管：肿瘤供血血管粗细不均，长短不一，迂曲紊乱的局部血管增多。 肿瘤染色：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性多为均匀，边界也清晰。 造影剂潴留：肿瘤内坏死或V扩张，造影剂外溢，可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血管性或恶性肿瘤常见。 动静脉短路：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及炎性破坏多见，良性少见。 血管造影的异常表现 血管移位：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，拉直或弧状变形，呈“抱球”征，良性多见。 血管扩张：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张明显。 充盈缺损：肝占位病变，由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。 血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。 侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多血管出现。 三、 CT 扫描正常表现和异常征象 一）正常表现 密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐， CT 值 40~60Hu ，胆管 CT 值 10~30Hu 。 位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。 典型层面的图像 膈顶层面： T10 胸椎水平 肝脏呈半圆形，前、侧后缘呈一光滑的弧线，胸椎右前方肝脏边缘可见下腔V椭圆形，肝右、肝中、肝左V汇入其中。 肝门层面 T11-12 胸椎水平 肝纵裂，是左内外线段的分界 肝V裂一般位于肝门稍上层面，呈右前左后，通向肝门，其前方为方叶，后方为尾状叶 肝门两切迹 由肝门伸向右前方者肝右切迹（右前叶与方叶界限） 由肝门伸向右后方者，为后切迹，为右叶前后段的分界。 胆囊层面 T12~L2 接近肝脏的脏面.后方主要为肝右后段的投影。 除了观察肝脏外，还可了解胆囊、胰腺、肾脏与肝脏的关系。 （二） CT 扫描异常征象 低密度改变 造影增强改变 高密度改变 淋巴结肿大 腹水 CT 扫描异常征象 低密度病变 肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少数为等密度，多为单或多发的低密度灶， CT 值介于水和正常肝组织之间 良性：边界清楚整齐 恶性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶，多为坏死或脓肿的液性成分 低密度灶也可出现高密度， CT 值不同，可以区分出血或钙化 胆道扩张为分