术后并发症的处理1 、血尿，通常较轻，术后第一至第三次小便洗肉水样血尿，无需特殊处理，不必用止血剂可自愈，第三天仍有血尿者可用止血剂治疗。 2 、疼痛，一般不会疼痛，少数患者会出现排石疼痛，因为碎石排至输尿管狭窄处，以第三狭窄处多见，出现输尿管梗阻，患肾积水，常常伴有呕吐较重尿路刺激征等。用镇痛、解痉剂多能缓解，也可以继续碎石治疗。 术后并发症的处理3 发热，细菌性结石多见。必须静脉给予抗生素直至感染控制。 术后并发症的处理4“石街”的处理（1 ）石街多数为非完全性梗阻，患者如无腰痛，发热，无较大的龙头结石，一般石街的长度小于3CM ，可用综合排石治疗，碎石常可自行排出。（2 ）粉末型石巷经保守治疗效果不佳，可配合输尿管导管冲洗或注入润滑油常能奏效。（3 ）颗粒型石巷，尤其是龙头结石较大者，应及时安排再碎石治疗。“石街”的处理（4 ）体外冲击波碎石后，一周不排石或不再继续排石，石街密度增强者，应采取积极措施，不宜继续保守治疗。（5 ）患者出现发热，特别是高热不退伴有腰部明显胀痛者，则为梗阻合并感染，应及时作肾造瘘引流尿液，否则可发展为肾积脓，使原本受损的肾功能完全丧失。术后并发症的处理5 石街的预防（1 ）治疗前要查明输尿管有无狭窄或梗阻，做静脉尿路造影或逆行尿路造影。（2 ）彻底粉碎结石，防止大颗粒存在。应用中等的治疗能量，适应增加冲击次数。如10KV±05 ，2500 ～3000 次。可使结石逐渐剥脱，使结石碎片控制在3mm 以内，从而减少排石困难。 石街的预防（3 ）分次粉碎，每次治疗面积不宜太大，以1.0C㎡左右为宜，可固定一极或一点冲击，再次治疗间隙半个月，并经X 线片证实碎石片已经排净后进行。术后并发症的处理（4 ）结石较大者，治疗后碎粒较多，宜采取患侧卧位的逆行流体位，限制活动，以控制排石速度。（5 ）结石大于2.5cm 时，治疗前放置双猪尾巴支架管，可有效防止石街形成。（6 ）治疗后加强随访，及时发现石街及无症状的肾盂积水，可以尽早治疗，以防肾功能受损。碎石中的注意事项禁忌症（1 ）未治疗，未治愈或不能治愈的出血生疾病不宜做体外碎石治疗，因为可能引起严重的、甚至不能控制的血尿，肾周围或肾实质出血。碎石中的注意事项（2 ）妊娠：但在极少数病例，出现不能控制，顽固性疼痛或结石急性梗阻严重损害肾功能时，去除结石的治疗已不能等待，对于肾和输尿管最上段结石仍可试行体外冲击波治疗。碎石中的注意事项（3 ）结石远端梗阻；肾盏颈部狭窄；肾输尿管交界处狭窄；输尿管狭窄；严重的前列腺增生症。（4 ）年老体弱：全身情况很差，或有严重内科疾病心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，严重高血压等也是体外碎石的禁忌症。碎石中的注意事项（5 ）有明显的尿路感染或并发脓肾，有可能导致感染的扩散甚至产生败血症的严重后果，应该先用抗生素治疗，待感染控制后再行治疗。（6 ）传染性疾病未治愈的，碎石可引起免疫力下降，如乙型肝炎活动期。 碎石中遇到的问题（1 ）肾下盏结石，碎石后应倒立排石，如不能倒立的，取健侧卧位，叩击肾区每日二次，每次500 次。（2 ）对于完全性鹿角状结石，采用“蚕食”碎石法，严格控制每次碎石量，但因结石体积较大，治疗需时长约6 个月，治疗前需跟病人讲清楚。密切随访，一旦出现石街，积极治疗。如两侧鹿角状结石，应先治疗肾功能较差一侧，等结石完全排净后再治疗另一侧。 碎石中遇到的问题（3 ）双肾结石，有积水的或积水重的先碎，无肾积水或积水轻的后碎，原则上双肾结石不能同时碎。一侧结石较小，另一侧结石较大，则先碎小结石后碎大结石。一侧症状明显，另一侧症状不明显，则先碎症状明显的一侧。一侧一肾结石，对侧输尿管结石，应先碎输尿管结石，后碎肾结石，同侧肾、输尿管结石，先碎输尿管结石，后碎肾结石。 碎石中遇到的问题对于肾多发性结石：先碎小结石，后碎大结石，先碎有梗阻，影响肾功能的结石，后碎无梗阻的结石，肾功能好的结石，先碎密度低脆性高的结石，后碎密度高脆性低的结石。碎石中遇到的问题（4 ）双输尿管结石。先治疗肾功能好的一侧，后治疗肾功能差的一侧；先治疗容易击碎的结石一侧，后治疗不易击碎的一侧。同侧多发生输尿管结石，先碎输尿管积水端结石，即先近端后远端。对于结石较大的输尿管结石，直径大于1.5cm 停留时间过长，肾积水较严重，可试行1~3 次ESWL 治疗。临床证明，大部分患者可获得满意效果。 碎石中遇到的问题（5 ）ESWL 对尿路结石的粉碎效果应随结石成分而异。从易到难依次为：磷酸铵镁→二水酸钙→尿酸→一水酸钙→胱氨酸。一般一次冲击量不大于8 万焦耳。碎石中遇到的问题。（6 ）有下列情况仍应行开放性或微创治疗技术：1 ）双侧上尿路结石伴严重尿毒症；2 ）一侧肾巨大鹿角形结石又无明显积水的；3 ）一侧肾或输尿管结石梗阻时间过长，引起巨大肾积水，肾已无功能的。碎石图片碎石图片碎石图片碎石图片1 1 1 1 膀胱结石膀胱结石膀胱无回声区内见到强回声后方伴声影随体位改变而移动膀胱结石１* 2 3 1 B 超定位碎石机尿路结石B 超定位碎石技术ESWL 适应症最适用于≤2cm 肾结石或≤3cm 质地较疏松的肾结石；>0.5cm 、嵌顿时间较短的输尿管结石。使用低电压、不超过3 个疗程，疗程间隔最少2 周。防止激发感染、石街长期阻塞及肾组织损伤。EWSL 操作的观点1. 准确定位后检查水囊内不能存在气体，要水囊贴紧皮肤，减少的能量的损失。2. 耦合剂涂抹要均匀，不能有大颗粒，减少的能量的损失。3. 短时间内不间断的监视、调整结石的位置，将结石准确的移到第二焦点上。操作的观点脉冲次数一定要达到2000-2500 次，否则认为结石不能“粉碎”。事实上在结石是一个整体的时候，容易击碎。在结石小于3mm 时，在监视器上观察不清，继续冲击结石，无疑会加大靶器官和机体的损伤，增加出现并发症的几率。操作的观点有一个很不好的习惯，定位后冲击200-300 次才开一次机观察一次，期间结石的位置是否有变化不管，认为冲击波的焦点有一定的范围，只要在它的范围之内就可以击碎结石。没有做到“精确定位”，使有一些冲击波冲击到结石之外的组织，造成不应有的损害。并发症可致肾及肾外急性损伤，>60 岁及未成熟肾更易受伤。使用较高电压（如≥12KV ），冲击次数愈多，损伤愈大。并发症肾可逆性损伤：较度肾小管坏死及间质水肿。不可逆性损伤：肾单位破裂，广泛间质水肿，皮、髓大血肿，V 和A 破裂和阻塞，肾小球、肾小管和毛细血管破裂。并发症碎石梗阻、合并感染，既往肾实质病变可加重不可逆损伤。梗阻合并感染可致尿源性败血症。独肾或功能性独肾发生碎石梗阻，可致少尿、无尿、尿毒症。磷酸铵镁结石—感染性结石磷酸铵镁结石—感染性结石尿酸、草酸钙混合石二水草酸钙一水草酸钙胱氨酸结石95% 胱氨酸结晶尿酸氨结晶尿酸100% 碳酸钙结晶人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜）尿酸85% 、草酸钙15% 输尿管结石部位示意图输尿管走行示意图背部深度8cm 腹部深度4 cm 侧腰部深度9cm 输尿管结石深度示意图结石距离皮肤深度示意图肾结石的超声定位肾结石的超声定位就是指显示肾脏的声像图，从肾脏声像图中搜寻结石的声像，再把结石调整碎石机的第二焦点上，也就是结石离皮肤的距离，与定位器上的刻度距离一致。碎石时患者仰卧位或斜仰卧位，经侧腰部或背部显示肾脏及结石图象清晰，无肠气干扰，所以超声定位肾结石一般无困难。肾结石的超声定位B 超探头放在结石的同侧。单纯性肾结石的治疗，通常是指结石长经小于1.5CM 的肾盂或肾盏结石，一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷，是公认的ESWL 治疗肾结石的最理想对象，一次碎石成功率达98% 以上。 肾结石的超声定位多发性肾结石的ESWL 治疗方法采用逐个击碎、分而治之的策略，变复杂为简单，所以多发肾结石是最适合选用ESWL 治疗。肾结石的超声定位较之手术取石有以下优势：（1 ）肾内有多个结石（如肾盂、上、中、下盏都有结石），手术取净全部结石较困难且创伤大；（2 ）如果合并多发结石，常常因结石颗粒小而多难以取净而留有残余石。手术后三年内大约有50% 的病人结石再生。鹿角状肾结石可以有计划，按顺序分区进行ESWL 治疗，但采用单独ESWL 治疗复杂的巨大型鹿角状肾结石必须慎重。肾结石的超声定位巨大型鹿角状肾结石合并肾实质严重损害时，禁用ESWL 单独治疗；有些巨大型鹿角状结石。肾盂部结石密度高（与肋骨相当），侧位片显示肾盂部结石很厚≥3CM ，不宜用ESWL 单独治疗。阴性或密度太低的巨大型鹿角状肾结石，禁用ESWL 单独治疗。因为此类结石难以控制每次碎石量，容易形成“石街”给下一步治疗带来困难。这类结石常辅助经皮肾镜取石（PCNL ）、或双猪尾巴支架管联合应用，台疗前置入双猪尾巴支架管保持尿路通畅。 体外冲击波碎石在泌尿系结石治疗中的应用一、体外冲击波碎石发展简史20世纪50年代，前苏联学者开展了体内液电冲击波膀胱碎石技术。1963年德国Dornier 公司的物理学家发现，当雨点落在超音速飞行的飞机上时，可产生一种冲击波，并能传播到离原撞击点很远的地方使之产生裂缝。体外冲击波碎石发展简史1969~1972年，开始研究冲击波在医学上的应用。实验证实冲击波经过聚焦能够在水中彻底击碎离体肾结石，而且穿过生物组织时并无明显能量衰减。1978年，多尼尔公司研制出第一台试验性碎石机供动物实验用，并成功治疗了移植到犬肾中的人体结石。体外冲击波碎石发展简史1979年，第一台水槽式体外冲击波碎石机1980年2月，成功治疗了首例肾结石患者。1982年5月，开发出HM2 型机，更换电极时不必将患者从水移出，操作更方便。1984年，首台商品化的HM3 型机问世，从此治疗尿路结石开始了革命性变化。目前已成为首选的标准方法。1990年后，碎石机由水槽式改为水囊式，机器构造简单化，病人治疗更方便。我国体外冲击波碎石机的研制和临床推广应用1982年，开始研制体外冲击波碎石机碎石机。1984年10月，研制出我国第一台实验样机。1985年首次应用于临床治疗肾结石取得成功。二、体外冲击波碎石机（一）目前碎石机型已达31种，共分三代：第一代碎石机，指HM3 型，水槽式。目前已不再生产，但该机型碎石效果最佳。对二代碎石机，水囊式（或称干式碎石机）。碎石效果不如第一代碎石机。第三代碎石机，将发射波源与泌尿手术操作台合为一体，实现了多功能化。（二）碎石机定位系统X 光定位