ICU 的设置与管理郭发良随着医学的发展，ICU，特别是综合ICU, 正在逐渐建立。ICU 是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要数量掌握多种操作技能。在ICU 监护是手段，治疗才是目的。概述ICU 的发展史“黄金时机”、“时间窗”的概念1860年，Florence Nightingle 术后复苏室1923年，美国，神经外科术后icu 1942 年，波士顿麻省总医院，外科icu，收治大批大火烧伤病人1951年，美国，心脏术后icu 40年代晚期，RICU，负压通气机治疗小儿麻痹症1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行50年代，英国也建立了RICU 1959 年，美国南加州大学，休克监护病房60年代，美国堪萨斯市，CCU 各种抢救设备仪器不断出现60年代末，分科愈细，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU 等美国已有7434个ICU 我国在70年代起开始设置CCU、SICU、RICU 差距巨大ICU 的基本概念ICU Intensive care unit ？加强治疗中心？重症监护病房？加强监护病房？需要统一的中文命名一、监护的定义监护（monotering)：为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。测定（measurement)：间断进行分有创和无创二、ICU 的功能（病人、仪器、人员）监护是手段，治疗是目的—监控1、危重病人集中收住于ICU 内，便于监护和观察病情变化。2、集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。ICU 的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU 能充分发挥他们的作用。ICU 具有生命支持的环境。地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。三、危重病人的定义包括两个方面1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。2、需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、CRRT、IABP 等。四、危重病医学的定义对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多种学科和多种功能医护监护的医学领域。这是美国国立卫生院（NIH）为重症监护医学下的定义ICU 的设置一、ICU 的位置和环境建造设计要求（一）、地理位置：1、方便转运病人；2、方便检查检验；3、良好的采光、通风；4、可供欣赏的景色（二）、防污染措施：1、双重门，（锁气室）。2、现代化的通气设备：空气滤器、轻度正压、空气流向、层流等。3、通道：病人通道；工作人员通道；污物及尸体通道；探视通道。4、洗手。5、隔离。（三）、安静舒适的环境：1、吸音降噪设计，包括机器、工作人员，喧哗、病人躁动吵闹、物品移动。白天<45 db，晚上< 40 db，夜间< 25 db。2、柔和的灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；台灯。3、温度和湿度的控制：温度22-26；湿度60%。4、时间概念一、ICU 的位置和环境建造设计要求注意ICU 内工作人员的心理压力的释放：宽敞明亮的空间；良好的采光；柔和的音乐；休息室—喝点咖啡？二、ICU 的设置要求（一）ICU 中的床位12 张。专科ICU 往往是各自利益的代表。重复设置，不能充分利用资源。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU 床位数。用最小的投入，争取最大的产出—资本运作。3%-15%。（二）ICU 内的病床分布方式通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式。以12张床位的ICU 为例：可采用4、4、2、1、1式设计。（三）床位设计床位空间：开放式14-18 m2 ; 私人式18-23 m2 ；独立封闭式20 m2 左右。病床离开墙壁，形成“生命岛”。所有的线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。（四）辅助区域的设计面积：2-3倍的床旁空间，以支持运作。如以上述12张床icu 计算，床旁空间需220 m2 ，支持空间需440-660 m2 。总面积应660-880 m2。（五）辅助间的设计病区内：医生办公室，治疗室，配药室，小实验室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。ICU 内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室。三、ICU 设备要求基本设备中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰机，CRRT 系统。特殊设备IABP，小C 臂，B 超，NO 吸入装置，血透机，CT 机四、ICU 药物储备要求血管活性药镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂止血药物雾化吸入药物五、ICU 的监护系统（一）基本结构：床旁监护仪、中心监护仪（系统控制、中心显示、记录）（二）各部分的作用及功能：Bedside monitor: 直接测量、监视患者生命指征参数。五、ICU 的监护系统有学者认为，去除中央站，把工作人员“赶”到病人床旁五、ICU 的监护系统Central monitor: 显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。System controller: 控制床旁和中心监护仪之间的信号传输和交换过程。Recorder: ICU 的功能(1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察病情变化和监护。(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。ICU 的功能(3) ICU 的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。(4) ICU 具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元ICU 的分类(1)医疗传统上的区分：MICU、SICU (2) 器官系统上的区分：RICU，CCU (3)临床综合征方面的区分：休克监护病房、创伤监护病房等ICU 的分类(4)由患者群体来区分：新生儿监护病房、儿科监护病房等有些医院将ICU 妥善地以水平分布或垂直分布的方式放在一起，共同使用实验室以及某些人力资源，例如呼吸治疗师或医技人员综合ICU 或中心ICU ICU 的管理领导支持、行政干预、集中管理ICU 的管理领导支持：游说领导，反复灌输，了解ICU 的好处——赚钱、少死人（经济效益、社会效益）行政干预：——集中管理（机器、病人）加强治疗中心(ICU) 知情同意书尊敬的先生（女士）：贵亲友--------------------- 因病情需要转入加强治疗中心（ICU ）抢救治疗，即表明患者病情危重，并随时有生命危险。由于ICU 的工作性质不同于普通病房，现将有关事项交待如下，请您理解及合作。1 、ICU 是高投入的抢救治疗病区，集中了最先进的抢救设备和药物，所需费用较高，我们将根据患者的病情确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目。为保证工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，请勿拖欠。2 、因病情需要，在ICU 内可能需进行下列操作，并可能发生相应的并发症：①中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；②紧急气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查或治疗：可导致牙齿脱落、气道损伤、感染、伤及神经血管、气管食管瘘、心律紊乱、心跳骤停等；③机械通气治疗：可出现肺部感染、气胸、纵隔气肿等；④动脉穿刺置管：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；⑤胸穿、腰穿：可导致血管神经损伤、感染、血胸、气胸等3 、为明确诊断指导治疗，必要时可能需离开ICU 到相关科室进行检查，如急诊CT 、MR 、心脏彩超等，在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至危及生命。4 、其他在紧急情况下，为抢救病人，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见，若您对以上事项已经理解，请签署您的意见（同意或不同意）。家属（监护人）意见：与患者的关系：家属（监护人）签名：联系电话：医生签名：年月日医务人员进入ICU 的管理制度为减少交叉感染及维护ICU 的正常工作秩序，所有进入ICU 的人员应自觉遵守以下规定：1 ．医务人员进入ICU 须走医务人员专用通道。2 ．进入ICU 前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICU 指定的鞋柜，然后赤脚踏扳，更换ICU 专用拖鞋（或鞋套），及ICU 专用隔离衣。3 ．工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。4 ．未经ICU 同意，谢绝带家属进入ICU 探视。5 ．急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU 时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。6 ．服从ICU 人员的管理，严格执行ICU 的消毒隔离制度。ICU 交接班制度1 ．周一至周六7 ：50Am 到达科室，8Am 准时在医生办公室交接班。2 ．站立交班。医生、护士分别站于办公台两侧，主任、护士长分别站于办公台两端。3 ．护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24 小时内生命体征情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。4 ．医生重点交接各病人24 小时内病情变化、处理及效果；病人或家属思想动态及相关情况等。护士已交内容医生不再重复。5 ．中午班医生于11 ：55Am （餐后）与在班医生共同巡视一遍病人，床头交接。6 ．5 ：25Pm 中午班医生与夜班医生床头交接并写交班记录。7 ．护士每班进行床头交接。8 ．周日床头交接。ICU 工作常规1 ．病人到达ICU 后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。①病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。②生命体征测定：Bp P R SPO2 T 。③立即急诊生化（Na K Cl BUN Cr Clu ）及必要时动脉血气检查。④持续心电监测，尽快床旁EKG ，据病情定期测Bp 。⑤保持气道通畅、吸氧，心要时开放气道。⑥保持良好的静脉通道，必要时立即深静脉置管。⑦根据病情留置尿管，记单位时间尿量。⑧检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质。⑨尽快向家属交待病情及ICU 管理制度。2 ．ICU 医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报。涉及具体的专科情时应由专科医生给予解释。3 ．内科系统病人原则上由ICU 医生负责管理，外科系统病人