肩部疼痛的针刀治疗江苏省中西医结合医院葛恒清南京市红山路十字街100 号，邮编210028 邮箱：ghqzd@163.com 手机13002511556 肩部是上肢运动的基础，它包括肩胛骨、锁骨、肱骨，由韧带、关节囊肌肉相互连接而成。单纯肩部疾病包括肌肉、韧带、肌腱的损伤；滑囊退变钙化；神经卡压等。慢性劳损及陈旧性外伤皆可造成局部的无菌性炎症，渗出，粘连，从而造成局部的活动受限和慢性疼痛。另外，局部的感觉神经来源于C4~C7 ，颈椎疾患也可引起肩周疼痛；除此之外，一些器质性病变疼痛也可放射至肩部。在排除了相关器质性病变引起的肩部疼痛后，在针刀适应证范围内，都可采用针刀治疗，并且取得了很好的疗效。我们在临床上一般将肩部治疗分为三大部分：前侧、外侧、后侧。一、肩前侧的针刀治疗常见病变喙肱肌损伤肱二头肌短头肌腱炎胸小肌止点损伤喙突下滑囊炎肩胛下肌损伤大圆肌止点损伤背阔肌止点损伤主要治疗点1. 喙突2. 肱骨小结节1. 喙突1.1 相关解剖喙突是一个可以在体表触及的指状突起。男性4.3cm ，女性3.9cm 。位于锁骨中外1/3 交界处前下方2.5cm 处。附着肌肉 胸小肌 喙肱肌 肱二头肌短头 此外，还是喙肱韧带、喙肩韧带、喙锁韧带的起点1.2 治疗方法体位：患者仰卧，肩内收使腋鞘（臂丛神经及腋血管）远离喙突下缘。针刀操作：左手拇指扪及喙突，指尖顶住外下缘；右手持针，刀口线与神经血管方向平行（刀口线向外下，与人体纵轴成60° ）。当针刀到达喙突骨面后先纵行疏通2~3 次；再调转刀口90° ，与肱二头肌短头腱垂直，针体向头方向倾斜45° 左右，紧贴喙突外下缘排切3~4 次（主要是松解肱二头肌挛缩肌腱及深面滑囊）；将针刀提起2mm 左右，使肩关节外展外旋，刀口线仍与神经血管方向平行，针体向内下方倾斜60° ，紧贴喙突外上缘排切3~4 次（主要是松解挛缩粘连的喙肱韧带及深层的喙肩韧带）。1.3 注意事项危险部位：臂丛神经分支肌皮神经头静脉胸肩峰动脉、腋动脉操作注意：摸准喙突尖，指切进针；向下向上时不可离骨面超过1mm ，不可在喙突内侧铲剥；注意针感；出针按压。2. 肱骨小结节2.1 相关解剖2 肩胛下肌喙肱韧带止点3 背阔肌止点4 大圆肌止点2.2 治疗方法该治疗点临床较少选用或在结节间沟取点同时松解二、肩外侧的针刀治疗常见病变肱二头肌长头肌腱腱鞘炎三角肌损伤冈上肌损伤肩峰下下滑囊炎三角肌滑囊炎主要治疗点1. 结节间沟三角肌止点肱骨大结节2. 肩峰下滑囊三角肌滑囊1. 结节间沟1.1 相关解剖结节间沟在肩前内侧面下方，肩峰下约3cm 左右，（在大、小结节嵴之间），内有肱二头肌长头腱、及其滑液鞘通过。结节间滑液鞘肱二头肌长头腱旋肱前、后动脉1.2 治疗方法体位：患者仰卧，肩关节外展15~30° ，置于身侧。针刀操作：刀口线与肱二头肌长头腱平行，针体与该平面垂直。刺入结节间沟后先行纵行点切法，再将针体向肩峰方向倾斜45° 左右，刀口线向下内方斜推切3~4 次。如有韧性结节，可深达骨面，先纵行剥离再横行针推。1.3 注意事项危险部位：头静脉操作注意：肩关节内收内旋位不宜进针，此时头静脉与长头腱走向一致；肌腱变性者，勿刺入肌腱行切开剥离。施术时切割范围不宜太大，否则易造成肌腱滑脱。2. 肩峰下滑囊2.1 相关解剖该滑囊一部分位于肩峰下，一部分位于三角肌下。体表投影：从肩峰到肱骨大结节作一连线，在其连线的前后各2cm 左右范围内即为肩峰下滑囊区域。2.2 治疗方法体位：患者屈膝屈髋侧卧，患肢在上，上臂保持与躯体平行置于身上屈肘90° ，置于胸前，手扶床面。针刀操作：刀口线方向：在三角肌的投影区域内的任何一点与肱骨大结节的连线即为三角肌肌纤维的走行方向，亦即为刀口线方向。层次：皮肤→皮下筋膜→三角肌→滑囊浅层的壁层、脏层→滑囊腔→滑囊深层的脏层壁层→肱骨骨面或肩关节囊。针体垂直于局部皮肤，刺人到滑囊，达肱骨骨面时稍将针提离骨面。由浅入深地将滑膜囊的浅深两层作“十字”切开，并向滑膜囊的后壁作通透剥离。2.3 注意事项肩关节不宜外展内旋位，此时滑液囊可随肱骨大结节划入肩峰下方；深度应超过滑囊的深层滑囊壁；亦不可在骨面刺激骨膜，以免引起术后疼痛；出针按压。注意针感手感，避免损伤腋神经 腋神经三、肩后侧的针刀治疗常见病变冈上肌起点损伤冈下肌损伤、冈下肌肌腱滑囊炎肩胛上神经卡压综合征小圆肌损伤、小圆肌肌腱滑囊炎大圆肌起点损伤、肌腱滑囊炎四边孔卡压综合征肩胛下肌损伤三角肌后1/3 起点损伤常用治疗点冈上肌起点冈下窝肩胛上韧带、冈上窝、冈下窝小圆肌大圆肌1. 冈上窝、冈下窝1.1 相关解剖体表定位血管神经1.2 治疗方法体位：患者俯卧，双臂外展上举，手背自然相叠，枕于额前；或坐位（稍弯腰），上肢自然下垂置于身侧。针刀操作：针刀体和背平面呈90° 角。刀口线和肌纤维走向平行刺人，深度达骨面。先纵行剥离，后横行剥离。若痛点面积较大，可取2~3 个治疗点。先纵行后横行剥离。若硬结位置较浅，不在骨面，则针刀刺入达骨面后再退至硬结处点切3~4 次，深度穿透硬结，但不必在骨面运针。1.3 注意事项 危险部位：肩胛上神经、肩胛上动静脉肩胛上神经：起于臂丛，穿肩胛上切迹与肩胛上横韧带围成的孔隙进入冈上窝。（锁骨与肩胛冈之间，喙突内缘向后延伸线上，肩胛冈中点向上1cm 处）。肩胛上动脉有肩胛上神经伴行，在肩胛骨上缘、越过肩胛横韧带上方，到冈上肌深面，绕肩胛颈至冈下窝，并与旋肩胛动脉吻合。在冈下窝越接近外侧血管越粗。操作注意：冈上肌、冈下肌于肱骨大结节处压痛较起点及肌腹处压痛少见，故临床多取冈上窝、冈下窝治疗；而在治疗较为复杂的肩周炎，或多部位软组织联合损伤时，常会取点在结节间沟，松解肱二头肌长头腱的同时松解附着在肱骨大、小结节上的病损组织。垂直皮肤，深达骨面，禁向外斜刺：1）避开肩胛上神经；2）以防刺到肩胛上动静脉。出针按压。2. 大圆肌、小圆肌2.1 相关解剖2.2 治疗方法体位：患者俯卧，双臂外展上举，手背自然相叠，枕于额前；或坐位（稍弯腰），上肢自然下垂置于身侧。针刀操作：与病变处进针，针刀垂直于局部皮肤。刀口线与肌纤维方向平行刺入，达骨面，紧贴骨面在肌纤维或条索状肌束中行纵行点切剥离，硬结范围较大，可将刀口线调转，针体向脊柱方向，与皮肤成45° ，轻轻横推几次，出针。2.3 注意事项 危险部位：四边孔（腋神经及旋肱后血管）三边孔（旋肩胛血管）外三边孔（桡神经、肱深动脉）操作注意：小圆肌：针刀达肩胛骨，勿使针刀误人胸腔。锁骨中线与小圆肌交点内侧缘进针时，方向同血管（肩胛上动脉）走向。大圆肌：针刀直达肩胛骨后，稍提起1 mm-2mm ，在肌纤维中行剥离，勿刺人胸腔。左手抵住硬结或肌腱，指切进针，操作要轻柔，时刻注意针感和手感，切勿有落空感，避免刺入四边孔、三边孔内伤及神经血管。出针按压。四、肩胛下肌的针刀治疗1. 相关解剖肩胛下肌位于肩胛骨前面，起于肩胛下窝和肩胛骨内侧缘，起始后肌束行向外，跨越肩关节前方，止于肱骨小结节。可使肩关节内收、旋内。该肌由肩胛下神经支配。疼痛区域2. 治疗方法体位：患者仰卧，患侧臂上举，后伸，手掌枕于颅后部，使肩充分外展，以便暴露肩胛骨外缘。定点：肩胛骨前面，肩胛下肌外侧，肌腹外侧份的压痛点。针刀操作：3. 注意事项人体是一个统一的整体，肩关节亦是如此，骨骼、骨连接与软组织之间息息相关，共同配合才能够完成人体的功能活动；故临床多见数个软组织复合损伤的情况。治疗时要考虑到这种联系。南京市红山路十字街100 号（邮编210028 ）邮箱：ghqzd@163.com  体表定位神经血管（四边孔、三边孔）牵涉痛触发点以拇指的指腹从腋窝向后将治疗点压抵肩胛骨前面固定，同时起到避开血管神经的作用，针刃至骨面做摆动或抖针。肩胛下肌大圆肌背阔肌危险部位：肩胛下肌位于腋窝前面，有丰富的血管神经（包括腋神经、桡神经、尺神经、胸背神经；腋动脉、胸肩峰动脉、旋肱前动脉、旋肩胛动脉、胸背动脉等）注意：押指紧压肩胛骨。* * * * 腋神经与旋肱后动脉一起穿四边孔，在三角肌深面分为上、下两支。上支支配三角肌前中部，下支支配三角肌和小圆肌。皮支支配三角肌表面皮肤。* （若治疗腋神经卡压综合征进针以穿过筋膜为限，不要进入三角肌内）骨骼肌肉小圆肌附着点大圆肌附着点大圆肌小圆肌