李某，男，72 岁，2008 年7 月15 日摔跤后，送入浙江舟山市人民医院，X 光摄片确诊股骨颈骨折，家属又转送到伤骨科医院医治。在搬运中，病人发生昏迷，呼吸困难，又转回市人民医院ICU 。昏迷未能确诊，经本院和杭州专家会诊，病因不明，怀疑缺氧性脑病，治疗效果不佳。笔者会诊，根据病史和CT 的表现：应确诊为脂肪栓塞综合征，经肝素抗凝、低右丹参活血化瘀、GIK 及乌司他丁等治疗，逐渐好转，意识转清，转入上海长征医院手术治疗，痊愈出院。本例未用糖皮质激素。脂肪栓塞综合征一旦诊断明确，治疗得当，救治成功率很高。笔者在近50 例的救治中，仅死亡一例。首先对骨折肢体行充分有效固定，并纠正休克，但输血、输液过程要防止肺水肿发生。除亚临床型脂栓征可用鼻导管和面罩给氧外，对爆发型和典型FES 需行气管插管或切开行机械辅助呼吸，调节各种参数，加强吸氧浓度，使SaO2 达95% ，PaO2 达80mmHg 。肾上腺皮质激素的使用能解除肺血管痉挛、抗炎和减轻肺水肿；乌司他丁抑制粒细胞弹性蛋白酶、减轻肺组织炎性浸润，对于保护肺部气体交换功能有利。通过应用大剂量白蛋白+ 速尿，有利于改变血液渗透压，促使肺泡与肺间质水肿液的吸收排出，对于纠正低氧血症和脑水肿减轻有裨益，有关UTI 治疗FES 未见报道。（5 ）刺激病灶内毛细血管新生，以促进侧支循环建立。（6 ）恢复缺血半暗区的细胞功能。（7 ）增加吞噬细胞的吞噬能力，以清除梗死灶内坏死神经元、胶质细胞、血管内皮细胞基膜、各种纤维髓鞘，以减轻炎性反应对细胞的损害。（8 ）减少或消除无氧代谢。（9 ）改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷患者觉醒。临床上值得注意的是：骨科手术后发生血压下降、呼吸困难、氧饱和度降低，常诊断为脂肪栓塞综合症。笔者08 年内发现三例急性肺梗塞而误诊为脂肪栓塞综合症，例如：李某，女，53 岁，胫骨骨折，10 天后行内固定术，2 小时后突然发生不明原因的血压下降，升压药效果不佳，而后呼吸困难，低氧血症，心脏骤停。CPR 后，血压和氧饱和度很难以维持，笔者会诊时提出：骨科手术创伤很小，但是，临床表现不是以缺氧为主，而以休克为突出表现，体检发现右侧呼吸音听不到，认为胸腔可能有大量积液，立即胸片和超声发现右侧胸腔大量积液。建议胸腔穿刺，流出大量的血性液体2000ml ，而后左侧页发现有胸水，四小时内双侧胸腔引流出5000ml 鲜红色液体，为肺梗后出血所致，并不是脂肪栓塞。5.12 四川汶川地震后伤员李某男，30 岁因双下肢受压50 余小时致右下肢麻木肿胀痛伴黑便2 周入长征医院. 患者于2008-05-12 地震时藏入灶台下，四肢蜷曲，双膝紧贴于胸前被压50 余小时后被救出，当时感右下肢肿胀疼痛，右小腿及右足麻木，不能站起伴全身散在多处软组织损伤，送到四川省人民医院，诊断为挤压综合症，急性肾衰，上消化道出血，软组织挫伤，予血液透析每日一次。于2008-5-28 日转入长征医院综合科。于2008 年5 月31 日13 时许行B 超引导下右侧胸腔穿刺，抽出约650ml 淡黄色清亮液体。15 时起诉胸闷，心慌，心率118 次/ 分，呼吸高达38 次/ 分，血氧饱和度最低降至88% 。2008-6-1 转入长征医院急救科。诊断意见经呼吸机支持，白蛋白加速尿脱水治疗，迅速好转生命体征稳定。会诊讨论诊断意见‘由于地震时长期下肢受压，抢救出来后又长期卧床，抽胸水后发生首先要考虑肺动脉栓塞；也可能发生复张后肺水肿造成胸闷呼吸困难，低氧血症，同时还存在双侧胸水和肺不张，使临床表现发生突然进展甚快，而经抢救后迅速恢复正常。排除ARDS 和肺部感染引起的低氧血症。王某，女，37 岁，因肝炎后肝硬化失代偿，1995 年4 月在广东某院行肝移植术。肝移植术后出现髂静脉栓塞，经全院会诊，决定行尿激酶溶栓、低分子肝素抗凝治疗，结果出现全身性广泛出血、各脏器损害、严重低氧血症、无尿、心衰、休克等表现。笔者会诊，认为肝移植后因肝功能尚未恢复，不应采取低分子肝素抗凝等治疗，否则易发生药物过量出血且无理想的药物对抗。结果该病人因为出血而死亡。突发性的心肺骤停复苏的病人（虽有深昏迷、瞳孔散大，对光反应消失，无自主呼吸，一切反射不存在等表现），仍不能轻易诊断脑死亡，以上的病例充分说明积极的救治仍有治愈的可能。笔者的体会除常规复苏治疗外，采用“三大炮”，即采用大剂量纳洛酮、大剂量乌司他丁和亚低温治疗才可取得较好效果。病例3 跳伞坠落伤，CPR 后脑死亡辛某，男，38 岁，澳籍。于2005 年10 月1 日上午，在上海行低空跳伞，早晨试跳时，降落伞刚打开，一阵大风将降落伞的绳旋扭在一起，结果头部撞在高楼，意识丧失，坠落时背部坠落在群楼顶部。救下后急送上海某医院抢救。当时意识丧失，瞳孔散大，心肺骤停。经心脏按压，呼吸机支持，肾上腺素先后用量12mg ，20 分钟后心脏复跳，进重病检测中心（ICU ）进一步救治，笔者担任抢救组长，经全市会诊和全体医务人员的努力，虽心脏骤停长达40 分钟，生命体征稳定，但脑损伤处于脑死亡水平。后在医务人员陪同下，顺利地转回澳大利亚继续救治。病例4 中年猝死死因不明，开胸按压证实急性心肌梗死（AMI ）李某，男，52 岁，干部。赴北京出差3 天，于1997 年4 月25 日下午，在家休息，与朋友一起打麻将，自觉胸闷，全身不适，去卫生间时突然昏到在地，急送长征医院。检查神智清楚，心音正常，律齐，但血压70/50mmHg （9.33/6.67KPa ），心电图无异常发现，休克原因不明，对升压药反应不理想，值班医生考虑为急性心梗，但心电图正常，无法确定，转又考虑是否是感染性休克。行扩容输血等治疗，笔者检查后，认为中年男性打麻将时情绪激动，诱发休克，应考虑心源性休克，建议控制输液，按急性心梗处理。但病情急剧恶化，与家属谈话时，心脏发生停跳，CPR 药物治疗无反应，征得家属同意，行开胸按压，发现左心室苍白无跳动，而右心室色润红，跳动良好，证实AMI 。CPR 后行“三大炮”救治王某，男，74 岁，08 年11 月24 日发生急性前壁心梗，住上海普陀区中心医院，心脏、呼吸骤停，电除颤7 次心脏复跳，停搏时间近20min ，深昏迷，瞳孔散大，对光反应迟钝，呼吸微弱，生理反射消失等。CPR 后行“三大炮”救治笔者会诊后建议：立即用大剂量纳洛酮（32 毫克/ 日）、大剂量乌司他丁（400 万单位/ 天）、立即亚低温（35 。C ），即“三大炮”。同时使用CRRT ，起到降温、脱水、清除炎性介质、细胞因子，稳定内环境等作用。使用白蛋白和甘油果糖脱水，生命体征稳定，一周后进高压氧舱治疗。一个疗程后意识清醒，转入康复治疗，三个月后随访，目前患者能自由活动，正常生活，其儿子为外科主任认为该病人原本不可能苏醒，此病人救治成功的因素与“三大炮”的使用有密切关系。病例3 车祸多发伤引起脓毒症MODS 徐某，男，47 岁，2005 年12 月2 日在新疆喀什车祸外伤后神志不清5 小时入院，入院前5 小时疲劳自行驾车与其他车辆相撞，他本人重伤，同伴当场死亡，患者被送到喀什人民医院治疗，行清创缝合术对症治疗，后转至该院ICU ，既往无特殊病史，体健。12 月5 日体温38.5℃，复查胸片示左侧胸腔积液，双肺感染并肺不张。12 月10 日再次出现呼吸困难，并伴有寒颤发热、腹胀等症状。复查血常规白细胞15.14×109/L ，中性90% ，大便常规发现少量霉菌，肝功能异常，低钠血症，痰培养为粘质沙雷菌，对泰能耐药。鉴于真菌感染停泰能，加用伊曲康唑和头孢呋辛针。12 月15 日笔者会诊改用美平4 g/d ，和用两性霉素B 脂质体抗真菌治疗，加用乌司他丁40 万单位/6h 。12 月18 日痰培养显示无菌生长。[ 讨论] 葡萄球菌产生各种毒素，有溶血素、杀白细胞素、肠毒素、中毒性休克综合征的毒素、产红疹毒素以及表皮剥脱素（exfoliatin, epidermolytic toxins ）等。表皮剥脱素可使皮肤表皮浅层分裂脱落产生大疱型天疱疮等症状。临床上发现烫伤样皮肤综合征为产生表皮剥落素的Ⅱ群噬菌体型金葡菌所引起，多见于新生儿和幼儿，患儿皮肤呈弥漫性红斑和水疱形成，继以表皮上层大片脱落，受累部位的炎症反应轻微，仅能找到少量病原菌。该病人临床表现符合上述理论的描述，患者手脚角化层皮肤剥脱，此乃由金葡菌产生的表皮剥脱素所引起，在临床上容易被忽略，应予以注意。案例2 金葡菌脓毒MODS 刘某，女，21 岁，大学生。2006 年11 月，感冒输液后体温上升，气急干咳，白细胞32×109/L ，中性95% ，血压下降（60/40 mmHg ），心率150 次/min, 呼吸40~50 次/min ，氧饱和度80% 。两次血培养两次痰培养和气管套管培养均有金黄色葡萄球菌，肺部胸片和CT 出现斑点状，囊泡样改变，躯干和双侧上臂出现出血性斑丘疹，双腿皮肤多处小脓泡，培养结果金葡菌生长，意识丧失，昏迷不醒，低氧血症，血压下降，黄疸肝功能损害，血小板下降至28.0×109 ，各项凝血指标异常改变，符合DIC 的诊断，确诊为金葡菌脓毒症MODS 并发气胸。金葡菌引起的出血性皮疹金葡菌引起出血性皮疹金葡菌血行播散，肺脓肿气胸昏迷休克，气胸起病初期气胸两肺囊泡样改变金葡菌血行播散，囊泡样改变，部分形成空洞住南昌医学院二附院ICU 救治，笔者会诊后采用稳可信，未加用美平、泰能和头孢类药物，加强营养，增强抵抗力，大剂量UTI 400 万单位/d （共5 天）。病情逐渐好转，痊愈出院，三个月后随访无后遗症。稳可信治疗一周后肺部好转稳可信治疗一周后口腔和嘴唇出现出血性溃烂ICU 检查中三个月后随访，完全康复三个月复查，各脏器恢复良好图-1 感染脓毒症休克、MODS 救治中图-2 昏迷，脑室扩大，脑肿胀，沟回不清楚图-3 出院前情景图-4 两年后随访，一切恢复正常谢谢5 天后，所有上述药物减半，结果感染加重，血培养假丝念珠菌，体温血象均升高，全身浮肿，氧饱和度下降，腹腔引流液变混浊，疑发生肠瘘，但CT 检查未能证实，会诊结果：加强冲洗引流。笔者提出，需采用大剂量抗生素，美平从3g 上升到8g 每天，加用科塞思和伏立康唑，乌司他丁加大剂量（800 万U 每天）等治疗，病情一度稳定，转至上海继续治疗。肠瘘、腹腔严重感染、全身毛细血管渗漏综合征如何处理？心肺脑复苏当前在麻醉过程中或术后常可发生心脏呼吸骤停，由于普通病房难以严密观察，结果造成心脏停跳时间过长，脑损害严重，出现脑功能不可逆的改变，易判断为脑死亡。笔者认为，由于急性脑缺血造成的昏迷、瞳孔散大、对光反应消失，一切反射不存在等，经积极的