肝脏病变的影像学研究昨天、今天和明天周康荣上海市影像医学研究所复旦大学附属中山医院放射科肝癌在非洲、东南亚以及中国尤其沿海地区是发生率和致死率较高的恶性肿瘤，在上海。男性占第三位，女性占第四位。尽管影像学在小和微小肝癌的检测和诊断方面过去取得了很大进展，但在肝纤维化、肝癌前期结节病变及其演变的研究方面，仍存在许多极富挑战性的问题。针对上述问题研究的侧重点发生转变，研究方式也必将发生转变。从单纯形态学，包括血液动力学，血供→功能、代谢、分子水平一、肝纤维化和肝硬化以往的影像学研究以反映形态学改变为主，限于肝硬化的诊断，如门脉、侧支循环、肝叶比例、肝裂宽度、肝脏体积大小。对肝纤维化病变，以反映解剖和形态为主的影像学难以提供有价值的信息，往往依赖肝穿刺活检。近年来发展起来的功能影像学为之打开了大门。肝纤维化伴随的肝功能改变：肝细胞功能↓肝脏Kuppfer 氏细胞量和质（功能）↓门脉阻力升高，引起门脉血流量↓细胞外间质改变反映上述肝功能改变的影像学检查：肝脏MR 特异性造影剂的动态增强检查①肝细胞性造影剂，如Mn-DPDP，反映肝细胞功能，肝脏的炎症、纤维化、脂肪变性损害肝细胞功能，Mn MRI 增强曲线下降②网状内皮系统造影剂（SPIO）反映Kuppfer 氏细胞量减少，质↓，Feridex MRI 增强曲线↑③DWI 反映微观状态水分子运动，以往研究集中在中枢神经系统，在肝脏主要研究肝实质性肿瘤与囊肿、血管瘤的鉴别。目前研究发现其ADC 值在肝硬化组与非肝硬化组有显著差异。④肝脏CT 或MRI 灌注成像（PWI）反映肝脏微循环改变，初步研究表明，肝硬化病例，HPP↓，TLP↓，HAP 正常或轻度↑，且与肝硬化程度相关。上述研究得到的共同结果为各种参数在正常肝脏（对照组）及早中期肝纤维化组与肝硬化组之间存在显著差异，但正常组与早中期肝纤维化之间以及肝纤维化组两两之间不存在显著差异⑥上述研究主要反映肝功能变化，对中晚期肝纤维化有诊断价值，对病变进展的随访有价值，但分级困难，早期肝纤维化的诊断有困难。⑦今后的研究方向，完善和提高技术水平，制定量化标准，提高早中期肝纤维化判断准确性，从动物模型→临床，动物（鼠）四氯化碳诱发的肝纤维化模型建立的分级标准（I~IV）比较严格，优于肝穿刺活检二、肝癌和癌前期病变癌前期病变到肝癌结节的演变过程：肝纤维化→肝硬化→RN→DN→（low →high grade）→早癌→小癌①病理学上的改变，变异细胞→癌灶，门脉及动脉血供变化②分子、细胞，代谢水平的变化Kuppfer 氏细胞（SPIO）磷代谢改变（ATP）（MRS）脂肪代谢，胆碱代谢产物改变（H1 MRS）碳和葡萄糖代谢（c11acetate PET 和F18-FDG ）③④血供研究无论是US、CT、MRI 动态增强、DSA 还是CTHA、CTAP 检查，都能从宏观上反映病灶的血供特点，对病灶检出与定性都非常有价值⑤日本作者M，Hayashi 对49例肝硬化患者进行了前期的CTHA、CTAP 随访，将边缘性结节（前期）内血供分成以下三种情况CTHA 示：无动脉供血	 部分动脉供血	 完全动脉供血CTAP 示：门脉血供略少	 进一步减少	 显著减少癌变过程中，血供逐步发生变化CTHA、CTAP 为有创性检查，长期随访困难。动态增强对典型病例有诊断价值，对不典型病例尤其少血供病例，不可靠。研究表明，少血供HCC 以及转移灶强化不明显，但PWI 仍显示HAP↑，后者反映肿瘤血管生成与PS↑PWI 研究肝实质与病灶微循环变化肝动脉期与门静脉期灌注值的改变可以反映病灶的性质，初步研究发现，HCC 的HAP↑，HPP↓，尤其是HAP/HPP 比值↑，与宏观动态增强反映的HCC 血供变化相一致或不一致。目前尚缺乏RN、DN、高分化HCC 的PWI 研究，以及随访研究。推导从良性结节→HCC 结节HAP、HPP 以及HAP/HPP 将发生变化。如果推导或假设成立，并能设定一个标准阈值，则可以帮助鉴别结节性质，至少通过随访，可以了解结节的演变。也许可以通过PWI 无创方法，代替CTHA、CTAP，达到同样的结果，而比动态增强更为敏感和可靠。前提条件：①软件改进，能严格区分HA 和HP 两期②由单层→多层或容积式PWI 扫描。③控制呼吸运动实现上述目标，尚需时日肝脏DWI 研究文章较多，单都局限于恶性肿瘤与囊肿、血管瘤的鉴别，两者ADC 值有显著差异，但两者的鉴别，动态增强很容易实现，故真正价值不大，能否对边缘性结节（borderline）有鉴别意义，可以探讨，未见报道MRS/MRSI 已成功应用于脑、前列腺、乳腺肿瘤，在肝脏方面的研究很少。作者对1 H MRS 检测二乙基亚硝胺（DEN）大鼠诱癌模型进行了初步探讨，7~8 w~14w 病理上出现肝弥漫性病变（纤维化、炎症、小结节），14 w~18w 开始出现癌结节本课题实验组与对照组比较发现，早期（硬化结节形成）脂肪的甲基峰及亚甲基峰升高，晚期（癌结节形成）又下降到与对照组同一水平，但含烯烃链的不饱和脂肪峰显著↑，表明肝癌的形成过程中有脂肪代谢的变化与其他部位肿瘤一样，肝癌的choline 峰也升高，本组晚期实验组与对照组胆碱积分有显著差异，真正意义待1.5 T H1 3.0T H1 P31，离体组织块、匀浆MRS 等资料充分分析后方有可能得到初步结论反映碳和葡萄糖代谢变化（PET 功能显影）随着PET-CT 在临床应用中的普及，PET 对肝癌检查的应用价值也越来越受到重视。虽然F18-FDG 对许多实瘤体的检查均有显著价值，但是由于HCC 的葡萄糖摄取可以等、低或高于正常肝实质，因此多数文献报道F18-FDG 对HCC 的检出敏感性较低（约为50%）。但目前研究发现，同时使用F18-FDG 与C11-acetate，可以明显提高PET 对HCC 的检出率，并且发现，低分化的HCC 常表现F18-FDG 高摄取，高分化的HCC 则表现为C11-acetate 的高摄取，一些高低分化混杂的HCC 肿瘤病灶中不同部分可表现为不同示综剂的高摄取。而C11-acetate 在肝脏其他肿瘤（如血管瘤、胆管细胞癌及转移瘤等）中均不摄取，故C11-acetate PET 诊断HCC 的特异性亦很高。对早期癌变PET 有否帮助？DN→HCC 动脉血供↑,门脉血供↓A I DN→HCC 动脉血供↑,门脉血供↓B II DN→HCC 动脉血供↑,门脉血供↓C III DN→HCC A I B II DN 部分恶变DWI 与其它序列的对比DN 病变T1 T2 DWI HCC DWI 与CET1 和T2 DN 部分恶变DN 部分恶变DN(27-A-12w) T2 T2 T1-in DWI-300 DWI-600 DWI-1000 DN(27-A-12w) Pre-CE A A+ P P+ SE DN(27-A-12w) HCC(9-22-3-15w) T2 T2 T1 DWI SPIO T1-spgr SPIO SPIO HCC(9-22-3-15w) HCC(9-22-3-15w) 正常肝脏MRS 肝癌MRS 硬化结节MRS * * 分化差的HCC 不吸收Mn PCNA 高表达Mn-30min Mn-24h 分化好的HCC 吸收Mn 且排泄基本正常大体标本包膜完整分化好的肝细胞性肝癌HE 切片x200 PCNA 低表达T2W 肝脏SNR 随时间变化及相对应的纤维化分级关系  肝纤维化S4 级。增强前后T1WI、T2WI 肝脏信号强度改变，与正常相比，肝脏摄取造影剂能力明显下降。T1WI T2WI HE 染色网状纤维特殊染色巨噬细胞特殊染色B=600 B=1000 肝脏早期弥漫性病变ADC 值统计分析曲线进一步增多增多增多少量无动脉血管进一步减少↓↓↓↓↓↓完全门脉血管完全由HCC 组成含HCC foci 含多量atypia  含少量间变细胞（atypia）肝细胞增生结节病理形态SHCC Early HCC High grade  DN Low grade DN RN  病例一MHCC T2 AP 延迟同病例一MHCC 5 ml SHCC 结节* * *  Sheet3
Sheet2
Sheet1
图表2
0min
5min
15min
30min
60min
120min
S0
16.83±1.60
11.66±1.45
11.47±2.5
10.39±2.3
10.4±2.4
9.55±1.97
S1
19.88±2.78
15.96±0.86
13.63±1.67
13.08±1.65
13.02±1.26
11.27±1.46
S2
20.73±3.84
18.74±2.05
17.59±2.38
15.5±1.43
14.99±2.24
14.73±2.09
S3
19.71±3.94
17.89±2.22
17.24±3.44
16.53±3.1
14.06±2.4
14.8±3.5
S4
22.1±4.53
18.7±4.15
17.89±3.79
17.29±3.28
16.41±2.37
16.44±3.31
8.53±1.83
2.94±0.44
3.08±0.56
3.04±0.8
2.98±0.72
2.69±0.6
10.61±2.38
4.85±0.79
4.66±0.68
4.84±1.2
4.74±0.71
3.89±0.47
13.81±3.09
8.52±2.11
8.18±2.53