骨质疏松症的定义骨质疏松症的诊断方法骨质疏松的危害骨质疏松的流行病学研究骨质疏松性疼痛的原因老年人腰背痛骨质疏松症及疼痛的治疗酒精与骨质疏松一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折为特征的全身性疾病。NIH Consensus development Panel 2000 骨质疏松症的诊断方法双能X线[DEXA] Z-score T-score T积分(T-Score) 是用受检者的骨密度值与同性别正常青年人的骨密度平均值进行比较，即T- 积分=( 受检者BMD 值-青年人BMD 均值)/ 青年人BMD 标准差。含义为受检者的BMD 比青年人BMD 均值低或高几个标准差。按WHO 标准，当T- 积分在-2.5 以下时可诊断为骨质疏松症。Z积分(Z-Score) 是用受检者的骨密度值与同性别、同年龄健康者的骨密度平均值进行比较，即Z- 积分=( 受检者BMD 值-同龄人BMD 均值)/ 同龄人BMD 的标准差。Z 积分为-1 者在以后一生中骨折危险性将增加2倍Z 积分为-2.5 者在以后一生中骨折危险性将增加4倍。血钙、磷的测定血钙、磷常在正常范围，可与其他代谢性骨病鉴别。骨转换指标测定可用于辅助诊断。对发现高骨转换率骨质疏松症患者及监测其骨丢失速率并观察治疗效果有较大价值。根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列有关骨代谢和骨转换的指标（包括骨形成和骨吸收指标）。骨质疏松的危害骨质疏松的流行病学研究骨质疏松的流行病学研究诊断标准(WHO) 部位人群骨质疏松的流行病学研究--WHO 骨质疏松标准骨质疏松的流行病学研究--- 女性不同部位的T-score 骨质疏松的流行病学研究--- 骨质疏松性骨折与BMD 的关系骨质疏松的流行病学研究--- 存在骨折风险的人群highest in 老年人highest in 女性highest in 有骨折史high in 低骨密度high in 瘦人high in 激素治疗high in 吸烟骨质疏松的流行病学研究--- 髋部骨折的危害骨质疏松的流行病学研究--- 椎体骨折的危害椎体骨折临床表现的临床分布骨折后的迅速对症治疗能够最大限度的保证生活质量美国的骨质疏松支出骨质疏松症的经济负担骨质疏松性骨折与其他疾病的比较骨质疏松性疼痛的原因骨质疏松性疼痛的原因疼痛不一定在骨质疏松的早期出现，绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可归纳为：①在骨转换过程中，骨吸收增加，骨小梁破坏，骨膜下皮质骨破坏，破骨细胞溶骨所致，以夜间痛为主要表现；②机械应力造成的微骨折，以劳累后疼痛为主要表现；③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常，骨质疏松病人活动时，腰背部肌肉长期处于紧张状态，造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛；④严重的低骨量衰竭，长期卧床、制动所致；⑤脆性骨折所致，通常出现在轻微外伤后。在骨痛病人中男性低于女性，可能原因为：男性痛阈较高，男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛，以及对自身的关心程度比女性低，导致因疼痛而就诊的比例较低。男性本来患骨质疏松的比例较女性低。老年人腰背痛老年人腰背痛的危险因素背部的劳损振动吸烟与酗酒多胎缺乏锻炼骨质疏松遗传焦虑年龄相关的老年人腰背痛糖皮质激素使用史年轻时肠道疾病多发性骨髓瘤（70~80 岁）腹主动脉瘤（70~80 岁）腰背痛的性别差异骨质疏松性骨折> 女性纤维肌痛> 女性由于造成老年人背痛的原因较多，所以，对于腰背痛的正确诊断显得更为重要评估老年人腰背痛的主要问题疼痛的特点恶性肿瘤社会心理状态相关物理检查评估老年人腰背痛的主要问题-- 疼痛的特点部位腿痛> 背痛可能为脊柱引起的放射痛敏感性95% 特异性85% 行走时腿痛加重，坐位休息时腿痛减轻，考虑椎管狭窄大腿的前部疼痛提示上腰段问题，或者是髋关节问题发展状态缓慢渐进性疼痛–退变性疼痛突发疼痛–椎体压缩性骨折. 姿势与疼痛无法随姿势改变而缓解–肿瘤机械性问题–卧位减轻，变换姿势时加重评估老年人腰背痛的主要问题-- 恶性肿瘤恶性肿瘤在腰背痛中占0.5% 其中有7% 在50 岁以上80% 的患有肿瘤的腰背痛患者在50 岁以上特点恶性肿瘤史(33.3%) 疼痛持续无法缓解疼痛而无法入睡(90%) 无法解释的体重减轻(15%) 对症治疗无法缓解临床指标对恶性肿瘤的判断能力(Deyo 1988) 评估老年人腰背痛的主要问题-- 恶性肿瘤2/3 的恶性肿瘤可以表现背痛，常见于: 乳腺，肺，肾，前列腺多发性骨髓瘤（最常见）以腰背痛为表现的非脊柱恶性疾病胰腺癌肾癌骨盆内肿瘤腹膜后淋巴瘤评估老年人腰背痛的主要问题-- 恶性肿瘤临床指标血沉78~94% 癌性腰背痛血沉>20 mm/hr 脊柱平片敏感度为65% MRI/CT 敏感度为95% 骨扫描敏感度为95%( 但多发性骨髓瘤可能是阴性) 如何判断社会心理状况对腰痛的影响？疼痛无法缓解整个下肢疼痛和麻木疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征任何方法均不可缓解所有的方法均会使疼痛加重评估老年人腰背痛的主要问题-- 物理检查常规观察指标脊柱形态（畸形）肌痛、肌张力（区别于不典型帕金森）下肢痛，应检查远端动脉搏动，区分血管性疾病老年人腰背痛引起的常见疾病老年人腰背痛的常见疾病急性腰背痛常见疾病-- 老年人急性腰背痛增龄性问题更容易造成牵拉伤如果存在椎体压缩性骨折，疼痛更加剧扭伤的疼痛较急剧如果是由于脊柱后凸造成的疼痛，在长时间直立时会疼痛加重，而卧床则会减轻常见疾病-- 老年人急性腰背痛在骨质疏松患者中非常常见，尤其是女性微小暴力导致疼痛剧烈，活动加重平片, 骨扫描, MRI 各指标对椎体压缩性骨折的判断能力Radiograph (left) Vertebral compression fracture (arrow) in an elderly patient. Bone scan (right shows increased uptake in the acutely compressed vertebra. 常见疾病-- 老年人急性腰背痛50 岁以上老年人的发生率为4% 男>女更常见于存在外周血管疾病病人大多数无症状腹部可触及动脉搏动常见疾病-- 老年人急性腰背痛10 –15% 存在背痛多伴有腹痛放射至髋与大腿突然出现的剧烈疼痛可能意味着瘤体的破裂后前位及侧位的摄片–70% 可看到钙化影腹部B超及CT 可100% 确诊常见疾病-- 老年人急性腰背痛突然出现疼痛，僵硬-颈部、背部、肩部、腰部、臀部、髋部50 岁以上多见，年龄越大，发病率越高在40% 病人身上可以发现巨细胞性动脉炎血沉> 40mm/hr. 低剂量的强的松做诊断性试验常见疾病-- 老年人慢性腰背痛非常普遍MRI/CT ，可普遍看到退变的问题，但不一定有症状注意不要习惯性的将腰背痛归咎于结构的退变疼痛随活动而增加，随休息而缓解George Washington Study - 1990 没有背痛和坐骨神经激惹的病人< 60 岁MRI	+ 20% 间盘突出MRI + 50% 膨出> 60 岁MRI	+ 30% 间盘突出MRI + 80% 膨出MRI + 20% 椎管狭窄常见疾病-- 老年人慢性腰背痛Paget 病常见: 40 岁以上有3% 会患病80 岁以上则会有10% 40% 有腰背痛疼痛形式: 骨痛( 深在,酸痛, 夜间加重) 关节痛X 线= 局部骨的肥大，骨破坏诊断骨扫描较平片更敏感血碱性磷酸酶尿羟(基)脯氨酸骨吸收指标更具特异性: 尿吡啶啉/脱氧吡啶啉主诉广泛性腰痛活动后加重休息后减轻久坐、久站、长时间行走、长时间固定姿势卧床睡眠及长时间弯腰后腰痛加重该疼痛可放散至双侧臀部和双侧大腿后外侧疼痛放散至双侧臀部或大腿后外侧(36.9 %) 放散至单侧臀部或大腿后外侧(26.2 %) 。查体沿竖脊肌走行压痛肌紧张影像学检查骨质增生(41.5 %) 椎间盘退变(16. 9 %) 骨质疏松35 例(53. 8 %) 无下肢神经根刺激和损害体征腰骶部存在密闭筋膜间隔试验表明, 肌肉在拉伸状态下超负荷负载可以在仅仅4 d 内增加肌肉体积约30% 过度的或不寻常的肌肉活动, 尤其是当偏心收缩的时候, 能够导致肌肉的损伤和随后的修复和肥大。久卧与久坐致痛的机理可能并不相同, 可能与夜间血压下降以及伤害性感受器的阈值降低有关。离体动物实验研究表明, 长期缺氧情况下, 伤害感受器的阈值会降低, 甚至被无害的刺激兴奋, 正常人体夜间2: 00 点左右为血压波谷处, 血流缓慢引起竖脊肌内致痛物质堆积, 到达一定程度后, 患者可因此痛醒。治疗：早期卧床制动, 脱水减压，但可能反弹对于因竖脊肌劳损肥大致骨筋膜间隔内压增高而导致的间隔综合征, 在手术减压之前, 运动疗法反而会加重竖脊肌劳损, 加重病情。运动疗法对术后的康复起到重要作用, 其对竖脊肌肌力的恢复, 重构脊柱稳定系统起到重要作用。治疗：保守治疗虽然可以暂时缓解酸痛症状但疗效没有确切的统计学依据, 并且不能预防阻止受压的骨骼肌变性。治疗：腰骶部局部浸润麻醉分别在平L3 水平两侧距棘突约2. 5 cm 处纵行切口, 长约2 cm 骨筋膜室潜行切开长约10 cm DISH SYNDROME 弥漫性特发性骨质增生症(DISH) Forestier disease 前纵韧带广泛骨化及韧带附着的椎体前面骨质增生，好发于胸腰段及上胸椎男性> 50 岁10% 可见影像学支持> 65 岁糖尿病人发病率高背部僵硬50% 病人存在胸腰段疼痛慢性腰背痛-- 弥漫性特发性骨质增生症(DISH) 诊断X 线显示椎体前的韧带骨化（连续4个椎体），在骨化带与椎体间有间隙椎间隙不变，小关节无改变不包含骶髂关节C 反应蛋白正常骨盆及四肢关节的韧带附着处可见骨质增生, 但不具有特征性椎管狭窄脊柱退变: 关节突关节肥大椎间盘的膨出与突出黄韧带肥厚在65 岁以上的接受过脊柱手术的老年人中，非常普遍椎管狭窄中应该注意的问题血管问题–真性跛行( 伴足背动脉搏动减弱或消失, 皮肤营养障碍等) 神经问题更可能仅发生在站立位步行时更喜欢屈曲膝关节麻木与感觉过敏更常见打喷嚏或咳嗽是症状加重在前屈坐位姿势下症状消失或减轻马尾神经综合征各种原因使马尾神经综合征损害,临床出现鞍区感觉、括约肌功能、性功能三大障碍为主的综合征, 称为马尾神经综合征。原因骨折、脱位椎管狭窄椎间盘突出不适当的按摩推拿症状近期的排尿障碍鞍部麻痹严重的或进展的马尾神经损伤征象肛门括约肌松弛特点急性因素导致急性发病鞍区的感觉缺失是临床的首发症状, 也是临床早期诊断的指标, 括约肌和性功能障碍的出现预示马尾神经已有较严重的损害马尾神经综合征的症状和体征表现为对称或基本对称电生理的异常出现在临床体征异常以前,双侧电生理改变是马尾神经综合征早期诊断的实验室指标。测电生理指标的变化是早期诊断马尾神经综合征的重要依据。MRI 清楚显示神经根和硬膜囊的受压, 多节段的腰椎管狭窄是马尾神经综合征形成的病理基础常见疾病-- 非脊柱、非放射性痛大转子滑囊炎大转子部; 40% 会沿大腿侧方向下放射无法侧卧大转子部压痛. 外展疼痛X 线可显示局部