* 病例分析：（根据古代名医医案整理） · 患者陈XX ，男性，16 岁。主诉：腹痛，利下臭秽粪水一 周，患者因幼年丧父，唯母是依，靠穿街走巷，贩卖爆 米花度日，时值新年，尤为辛劳，时常饥餐冷饮，饮食 失时，更受风寒，遂以致病。又因工作劳碌，延迟就 医。十余日后，病情加剧，始以求诊。就诊时见脘腹痞 满，疼痛拒按，时时下利，色纯青，气甚臭，口苦，舌 红，苔黄浊，脉滑而实。· 分析：辨证：（病证、病机）治法：选方：处方：（药物、剂量、药物的特殊用法。）济川煎【方解】君：肉苁蓉30g －－温肾益精，润肠通便臣：当归30g －－①养血以助益精，精血同源②润肠通便（怀）牛膝9g －－①补肾；②引药下行佐：枳壳5g －－下气宽肠以助通便泽泻5g －－甘淡泄浊以助补肾升麻3g －－升发清阳之气与枳壳相伍，一升一降，使气机调和与泽泻相伍，一升清一降浊，有欲降先升之妙济川煎【功用】温肾益精，润肠通便【运用】现代多用于习惯性便秘、老年人便秘属于肾虚精亏者。可酌加黑芝麻、桃仁、生地、榔片等滋阴润肠行气之品十枣汤【主证】1.悬饮证“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”咳唾胸胁引痛，心下痞硬上迫于肺咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧犯胃干呕上扰清阳头痛目眩苔滑，脉沉弦饮留胸胁阻滞气机2. 水肿腹胀之实证一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利十枣汤【治法】攻逐水饮甘遂——善行经隧络脉之水——善泻脏腑之水芫花——善消胸胁伏饮痰癖【方解】大戟佐使：大枣肥者十枚－－①解三药之毒③防止攻下伤脾④延缓药力②补脾之虚，及补脾以制水攻逐水饮十枣汤【用法】1 、三药为散，大枣煎汤送服2 、凌晨空腹服药（平旦服）3 、从小剂量开始，下少次日加量4 、得快利后，糜粥自养【临床运用】辨证要点：咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦注意事项：邪实正虚者慎用、孕妇忌用；近期有消化道出血、或有出血倾向者不宜使用。现代应用：渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者新加黄龙汤黄龙汤阳明腑实，气（阴）血不足证大承气汤－－攻下热结调胃承气汤－－缓下热结“须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改调胃承气”调胃承气汤－－缓下热结大承气汤－－攻下热结阳明腑实，气（阴）血不足证新加黄龙汤黄龙汤人参、当归－－益气养血，且防泻下伤正生地、玄参、麦冬、海参－－大补阴津，增水行舟，以助通便（无）生姜、大枣、甘草－－调补脾胃桔梗－－宣利肺气，通肠腑姜汁－－①宣通胃气，代枳朴之用；②配人参、甘草，调补脾胃；③宣气分，配伍当归，调和气血增液承气汤【主证】阴亏热结证阳明温病，津液受灼素体阴亏，阳明热结下之不通，“津液不足，无水舟停”【治法】增水行舟【方解】君：玄参30g －－养阴清热，润肠通便臣：生地黄25g 麦冬25g －－养阴生津——增液汤佐：大黄9g 芒硝4.5g －－软坚润燥泻热通便——调胃承气汤（去甘草）“但非重用不为功”1 . 试述泻下剂的治证特点及使用注意。2 . 名词术语解释：泻下剂、阳明腑实、热结旁流、釜底抽薪、急下存阴、通因通用。3 . 大黄在大承气汤、黄龙汤、温脾汤、麻子仁丸中的作用及配伍有何不同？4 . 大承气汤、温脾汤、麻子仁丸均治便秘证，其病机、证候有何不同？5 . 何谓脾约证？其治证、病机有何特点？6 . 十枣汤中配伍大枣有何意义？复习思考题泻下剂复习提要1.分析下列方剂的组成原则：大承气汤（黄+ 硝）温脾汤（附+ 黄）2.掌握下列方中之药的作用：温脾汤· 十枣汤—大枣大承气汤大黄· 麻子仁丸—杏仁麻子仁丸· 济川煎—肉苁蓉3.名词术语解释：泻下剂通因通用急下存阴阳明腑实脾约热结旁流釜底抽薪4.简答题：· 泻下剂的使用注意事项。· “三承气汤”组成、功效、主治的特点。5.掌握讲授方剂的组成、功效、主治。，* 【治证】胃肠积滞，大便秘结、水饮内停等里实证【组成】泻下药为主【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮“下法”“其下者引而竭之，中满者，泻之于内，……其实者，散而泻之”一、概念二、立法依据三、主证与分类里热积滞证-- 攻下积滞，荡涤实热寒下：承气类里寒积滞证-- 攻下积滞，温中散寒温下：温脾汤津亏肠燥便秘证-- 润燥缓下润下：麻子仁丸水饮内结证-- 攻逐水饮逐水：十枣汤正虚里实积滞证-- 扶正攻下攻补兼施：黄龙汤四、注意事项若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。大承气汤【主证】阳明腑实证邪热与燥屎内结成实壅滞气机，腑气不通频转矢气脘腹痞满胀痛拒按大便秘结化热伤寒邪气入里阳明胃腑日哺潮热神昏谵语手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂脉沉实大承气汤【主证】阳明腑实证痞——胸脘痞塞不通满——腹满胀大燥——肠有燥屎，干结不下实——腹痛拒按等实证表现【病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤【治法】峻下热结大承气汤君：【方解】大黄12g--- 泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞臣：芒硝6g--- 软坚泻热，助大黄泻下燥结二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。——实——燥燥屎内结腑气不通肠胃积滞不去厚朴24g --- 行气消胀消满臣：枳实12g --- 破气开痞散结二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结君：【方解】大黄12g --- 泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞臣：芒硝6g--- 软坚泻热，助大黄泻下燥结二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。——实——燥大承气汤——满——痞君：大承气汤【方解】大黄芒硝厚朴枳实泻下以助行气，行气以助泻下，行气则胃气下降，腑气通，痞满消；泻下则燥屎去，大便通而积滞除。二者相伍，互增其力，相得益彰，共奏峻下热结之功。【功用】峻下热结，行气除满泻下行气大承气汤【主证】阳明腑实证“釜底抽薪，急下存阴”热结旁流“通因通用”热厥、痉病、发狂“异病同治”【用法】先煮厚朴、枳实后下大黄芒硝溶服分温再服得下，余勿服以药之为性，生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满。【名词术语解释】急下存阴：指通过峻泻通便以祛除实热邪气，从而达到保存阴津的一种治法。如大承气汤。釜底抽薪：指用通导大便以泻去实热邪气的一种治法。好比抽去锅底下燃烧的柴草以降低锅内的温度。泛指寒下法，如大承气汤。通因通用：为反治法之一。指用通利的方药来治疗泄泻病证的一种治法，如应用大承气汤治疗热结旁流证。大承气汤【运用】辨证要点：大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、满”等证候。现代应用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺炎、急性阑尾炎等疾病属于实热积滞壅结者。【配伍要点】硝黄的配伍泻下药与行气药的配伍【附方】1. 小承气汤大黄四两（12g ）－－君厚朴二两（6g ）－－佐枳实三枚大者（9g ）－－臣功用：轻下热结主治：阳明腑实轻证试探用法痢疾初起用法：三物同煮【附方】2. 调胃承气汤大黄四两（12g ）－－君炙甘草二两（6g ）－－佐使芒硝半升（10g ）－－臣功用：缓下热结主治：阳明胃肠燥热热结旁流用法：大黄、炙甘草同煮，溶化芒硝；温顿服之【附方】3. 厚朴三物汤厚朴八两（24g ）－－君枳实五枚（12g ）－－佐大黄四两（12g ）－－臣功用：行气除满止痛主治：实热内结，气滞不通。腹部胀痛，大便不通。用法：先煮厚朴、枳实，后下大黄总结承气下法的运用⑴泻热：以泻下邪热为主，攻积导滞为次，用调胃承气汤。⑵当下：阳明腑实热结俱全，或结聚严重，需泻热、攻积导滞，用大承气汤。⑶急下：阳明腑实邪炽伤阴，或传变迅速，大承气汤证主症即使不全具备，亦应急下。⑷轻下：泻热、攻滞力量较轻，用小承气汤。⑸慎下：虽有邪结肠胃，但尚不典型，用大承气汤宜缓，需确诊后再用。【类方比较】比较三承气汤相同点：三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结之证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚，脉实有力等证候为特征。不同点：大承气汤硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力强，功善峻下热结，其证痞满燥实俱重。小承气汤无芒硝，枳、朴用量减轻，且三物同煎，故其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征。调胃承气汤无枳、朴，且大黄炙甘草同煎，芒硝后下并加重用量，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和，功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。大陷胸汤【主证】水热互结之结胸证邪热＋水饮结于胸胁腑气不通心下满痛，甚则从心下至少腹硬满剧痛而手不可近大便秘结邪累阳明津液不得上承日哺小有潮热舌燥口渴“结胸三证”：脉沉而紧心下痛按之石硬大陷胸汤【治法】治当开结通腑，泻热逐水【方解】大黄——泻热通便芒硝——软坚润燥，助大黄通腹泻热甘遂1g——攻逐水饮三药相伍，使内结水热从二便分利而去【功用】泻热逐水大陷胸汤三承气主治方剂心下至少腹硬痛，痛不可近腹满硬痛或绕脐痛疼痛特点心下硬满而痛，日哺小有潮热痞满燥实，明显日哺潮热典型症状心下肠胃结聚部位水热互结于胸胁邪热与燥屎互结于肠胃，腑气通降失和病机结胸证阳明腑实证大陷胸汤【类方比较】比较大承气汤与大陷胸汤【临床运用】现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者温脾汤脾阳不足冷积便秘或久利赤白（久利伤阳，阳虚重）寒积便秘，寒性收引，脐下绞痛（寒积重）主治附子三两、干姜二两、大黄四两、人参二两、甘草二两附子二两、干姜三两、大黄五两、芒硝二两、人参二两、当归三两、甘草二两组成卷15· 冷痢门卷13· 心腹痛门【方解】卷13 心腹痛门卷15 冷痢门君：干姜三两－温中散寒臣：附子二两－助干姜散寒助阳干姜二两温里助阳－附子三两助附子散寒助阳－大黄五两攻下积滞大黄四两大黄与姜、附相配，在大队辛热之品作用下，可避大黄寒凉之性，而独取其攻下积滞之功，共奏温下寒积之功。君臣卷13 心腹痛门卷15 冷痢门君：干姜三两－－温中散寒臣：附子二两－－助干姜散寒助阳干姜二两温里助阳－－附子三两助附子散寒助阳－