经皮中心静脉置管术基础与临床进展 前言 1 . 自1952 年Aubaniac 首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静置管术（PCVP ）应用于临床已经有50 多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。 2 . 但PCVC 仍有一定的意外和并发症、如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。 3 . 对PCVC 的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（PICC ）的注视和技术改进等。我院近15 年来，对PCVC 各种进路进行了实践，总数达150,000 例以上，无气胸、血胸、全身感染等严重并发症，并对高位颈动脉旁PCVP 和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术进行了研究，取得成果。一、PCVC 的途径 二、解剖学基础1. 贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧主干在前臂后内侧上行肘正中静脉肱静脉腋静脉。贵要静脉远端（前臂）4-8 个瓣膜。近端（上臂）有3-7 个瓣膜。2. 头静脉应用解剖起自手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行经肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟腋静脉或锁骨下静脉。全长有11 个瓣膜(多为双叶瓣) 3. 腋静脉应用解剖贵要静脉腋静脉锁骨下静脉。长度男:8.35±0.26cm, 女:7.89 ±0.27cm; 口径(男)第一段19.5 ±0.5mm( 男) ; 17.2 ±0.4mm( 女) 第二段19.4 ±0.5mm( 男) ; 15.8 ±0.4mm( 女) 第三段13.9 ±0.4mm( 男) ; 12.1 ±0.4mm( 女) 4. 颈外静脉头部浅静脉颈外静脉锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径上段4.11 ±0.12mm 中段5.25 ±0.15mm 下段6.29 ±0.17mm 在汇入锁骨下静脉上方2.5 ~ 5cm 有两对静脉瓣。5. 颈内静脉应用解剖颈内静脉走向及特点乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉. 体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线. 颈内静脉下端膨大颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣. 口径男:12.8±0.4mm 女:12.3 ±0.4mm 颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm ）6. 锁骨下静脉应用解剖锁骨下静脉走向及特点腋静脉为锁骨下静脉→颈内静脉汇合→头臂静脉→上腔静脉锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3 段锁骨的后下方；在锁骨中、内1/3 交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。长度男：3.86cm ; 女：3.63cm 口径男：1.22cm ; 女：1.08cm 锁骨下静脉与锁骨下缘交角: 39.99 ±1.0° 周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。7. 股静脉应用解剖股静脉走向下肢静脉股静脉髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm 大收肌裂孔处: 8.8±2.1mm 周围解剖关系外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉三. 经皮穿刺中心静脉置管方法的进展导引钢丝外置管法（Seldinger ）细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。置入J 型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。外套法置入中心静脉导管。经外鞘内置管法导引钢丝—外鞘置管法可撕开外鞘置管法（PICC ）多普勒超声图像指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。可能造成严重并发症病人。实用性仍有争议。1 . 概况20 世纪60 年代至70 年代临床推广应用，置管成功率较低（44% ～75% ）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（90% ～98% ）。因置管成功率较低，器材价格高，80 年代后应用较少。最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。2 . 经臂静脉中心静脉置管成功率3. 操作技能改进软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。可撕裂外鞘套管针应用J 型导引钢丝引导法置管（Seldinger 法）止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率推荐用右侧近端贵要静脉置管时头偏向穿刺侧（右侧）腋路臂丛阻滞用于早产婴儿PICC 试验组：置管失败率9% 对照组：置管失败率27% （Pignott:Acta Biomed Ateneo Parmeuse, 2000; 71(1):641-5 ）五. 锁骨下静脉置管术的进展1. 穿刺置管路的发展 锁骨上进路Yoffa(1967): 锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处. James (1973): 锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapaniemi (1974): 胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处黄纪坚等（1993 ）：右锁骨上缘中、内1/3 交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 ~ 2cm 上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 ~ 1cm 处锁骨下进路Aubaniac （1952 ），wilson(1962) ：锁骨中点下缘。Morgil (1967) : 锁骨中、内1/3 交点处下缘。Tofield (1969) : 改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（2002 ）：等第2前肋与锁骨中线交点。方机，等（2002 ）锁骨中点外侧0.5 ～1cm ，锁骨下1 ～2cm 。儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响3 . 锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作技术的改进首选右侧穿刺置管病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧1 ~2cm , 下2cm 进针方向：▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者) ▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等) ▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈向静脉。置管深度：▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。▲穿刺点至胸锁关节距离+ 5 ～6 cm ▲王宏志等：13 ~ 15cm （右侧）▲方机等：11 ~ 14cm ▲Chalkiadis 等：11.5 ~ 15cm 4 . 锁骨下进路锁骨下静脉置管建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3 交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30° 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节5 . 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管的解剖与优势进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：86.6% ，Haapaniemi ：85.4% ）不存在狭窄的锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10°~ 15 ° ）针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶在锁骨上突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔开，减了相关并发症6 . 锁骨上进路锁骨下静脉置管建议根据病人体形选择进路（进针点）根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10°~ 15 ° 进针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节7 . 锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路六、经皮颈内静脉置管术的进展经皮颈内静脉置管进路近10 年进路无创新高位前路：成功率高，特别安全高位后路高位中央进路低位后路低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选颈内静脉穿刺定位标志及进针方向不同颈内静脉进路的优缺点颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用六、股静脉穿刺置管术1. 技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45° 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1 ~ 2cm ，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20 °~30 ° （Dutty , 1949 ）或10 ° ~15 ° （Hohn , 1966 ）2 . 经皮骨静脉穿刺置管优缺点3 . 适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径七、PCVC 的安全问题1. 主要并发症穿刺并发症留管并发症误穿动脉导管错位血肿心包填塞气胸血栓形成血胸导管相关感染液胸导管断裂心律失常空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞2. 意外及并发症发生主要原因解剖学固有因素：静脉与动脉部近等病人因素：肥胖、躁动不合作，肺气肿等医师因素：▲缺乏或不熟悉解剖知识▲缺少专门训练▲临床实践经验不足▲静脉或进路选择不当▲不按规范操作3. PCVC 意外及并发症的预防熟悉相关解剖学知识掌握PCVC 适应症正确选择穿刺进路使用先进器材按规范操作加强术后观察、护理0.32 ±0.23 头转向对侧90° ，抬肩Lickish:J Trauma , 2002 , 53(2):2725 0.34 ±0.21 头正常位，抬肩0.31 ±0.24 头转向对侧90° 不抬肩0.39±0.24 头正常位，不抬肩锁骨下静脉横截面(cm2) 体位不同途径PCVC 成功率及并发症比较组别总成功例（%）一次性成功例（%）失败例（%）误穿动脉例（%）气胸例（%）血胸例（%）插管困难例（%）锁骨上(n=60) 60(100)* 52(86.67)** 0** 0* 0 0 0* 锁骨下(n=60) 55(91.67) 31(51.67)△5(8.33) 2(3.3) 0 0 4(5) 颈内(n=60) 56(93.33) 35(58.33) 4(6.67) 3(5.0) 0 0 0 谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10 （7）：43-5 不同途径PCVC 完成时间比较（x±S ）谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10 （7）:43-5 组别例数穿刺成功时间（S）插管完成时间（S）锁骨上60 18±5** 134±39** 锁骨下55 65±21 257±68 颈内56 51±16△184±53△△穿刺针与胸锁乳突肌后缘成15°~30 ° 角，指向胸骨结节胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方高位后路同侧乳头甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧高位前路进针方向进针点定位进路与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成10°~15 ° 胸锁乳突肌三角之中央低位中路（1）与中线平行指向下,向后,与冠状面成30°~40 ° 锁骨结节、