抗菌药物合理应用规范及进展爱爱医网http://www.book118.com/ In 1929 Fleming said: 	"The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant." 抗菌药物过度使用导致卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题严重医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌抗微生物药物耐药 在全球的影响耐药的影响住院时间延长死亡率增加经济负担增加经验治疗的选择（一）抗生素的使用与细菌耐药MRSA 的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播（二）细菌获得耐药性的条件存在耐药机制（天然、突变、获得）药物的诱导和选择作用耐药突变株的播散耐药是选择出来的抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产超广谱- 内酰胺酶的克雷白菌耐- 内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA ）耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌耐药产生和播散的重要因素值得高度关注的耐药过程减少抗生素使用以减少耐药 优化抗生素使用以减少耐药 合理用药的建议：（1）重视病原学1、经验用药不可避免2 、经验用药的基础是循证医学3 、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）4 、有了病原学结果改目标性用药合理用药的建议：（2）纠正不正确的用药习惯1、可用口服不用静脉2 、可以单用不用联合3 、避免同一类药物多种联合4 、避免同一类药物之间换药5 、避免无指征地使用高档抗生素6 、按照PK/PD 的原理正确给药如何做到合理用药1、正确选药：重视病原学标本采集2 、正确给药：重视PK/PD 剂量、时间、间隔3 、控制原发疾病和感染来源增强肌体抵抗力4 、注意药物的选择耐药三代头孢：ESBL ，AmpC ；IMP ：金属酶，真菌（1）PK/PD 参数美罗培南1.0 g q8h  Time above MIC （3）给药持续时间为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-100% T>MIC ，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的30 分延长到1小时, 2 小时或3小时。在特别严重情况下, 甚至可以24 小时持续点滴。（四）如何控制细菌耐药存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避开耐药机制。药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施抗菌药物的广泛应用 台湾, 2001 年以前社区抗菌药物的广泛应用65.4% 用于呼吸道感染（RTI ）: 1/3 用于急性上呼吸道感染（URTI ）医院外科预防的不合理应用( 使用时机和持续时间) ICUs 内的广泛应用农业和畜牧业的广泛应用	 耐药控制策略 台湾疾控中心：COA-2001 从非处方药品清单中剔除在上呼吸道感染URTI 中控制使用外科预防的合理应用Antibiotic intervention in hospital settings 减少动物应用我国政策非处方→处方医保限制处方限制抗菌药物临床应用指导原则督查医药分离？I、做好指导抗菌药物临床应用的实验室工作（1）常规药敏试验（2）开展特殊耐药机制的检测和报告（3）开展耐药性监测细菌的分布和GN 耐药性分析32 家医院1994-2003 年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs 百分率II 、制订指南根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南III 、实施抗菌药物应用的管理1、药剂科及感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2 、药剂科和感控专科医师负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3 、检验科和药剂科定期（每年1－2次）公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感染应送厌氧培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。5 、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。6、医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。7 、药剂科、院感科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。8 ．药剂科、院感科负责全院医护人员的有关知识的培训。9 、严重感染病例如需联合使用两种或两种以上高一级抗感染药物需上级医师批准。Ⅳ、检查和督查抗菌药物的使用率和送检率没有指征地使用限制用药和特殊用药Ⅰ类手术预防使用抗菌药物的时间过长细菌耐药监测和趋势分析医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况将不合理的应用情况及时反馈给开单医师结语细菌产生耐药性似乎是使用抗菌药物的必然结果，而不合理使用抗菌药物又大大加快了细菌产生耐药性的速度。在过去30 年中，由于对人类和动物滥用和不合理使用抗菌药物，导致耐药菌株的出现和播散，这是全球细菌耐药性的出现的主要影响因素。耐药细菌能在世界范围内传播，因此这不是一个国家或地区的问题，而是一个国际性的课题。如果任其发生和持续传播，抗菌药物耐药性必将成为21 世纪的一个重大的公共卫生问题。目前已经出现的多重耐药和泛耐药的菌株几乎对所有的抗菌药物均耐药，需要开发更新、更有效的作用于新的靶点的药物，然而理想的候选药很少。因此，迫切需要改善洗手、消毒隔离等医院感染控制措施防止耐药细菌的播散。同时要促进抗菌药物处方规范化，加强实验室的检测能力，加强临床与实验室的合作，开展全面的耐药性监测来促进抗菌药物的合理应用，并积极鼓励新药的开发。政府、企业和学术界必须通力协作，以避免在抢救病人时陷入无药可选的悲惨境地！4 μg/ml 4 μg/ml 3.2hr 40% 24 小时内3.2×3=9.6 小时9.6/24×100%=40% 如果1μg/ml 5.1hr 64% 中島光好等；Chemotherapy, 40(S-1) :258-275, 1992 血中浓度時间（μg/mL）41.7 35.8 30.8 26.7 24.2 % 5.0 4.3 3.7 3.2 2.9 hr 4 3 2 1 0.5 点滴hour 美平ＭＩＣ４μｇ／ｍｌ美平1.0g×2 ／日　Time above MIC  　( 点滴時間从　０．５１．０２．０３．０４．０hr 逐渐延长) 纸片扩散法肉汤稀释法微量肉汤稀释法E 试验产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、某些β内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药几种耐药菌感染的抗菌药物选用——耐药革兰阴性菌感染耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）几种耐药菌感染的抗菌药物选用——耐药革兰阴性菌感染MRSA 及MRCNS 感染：选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁－达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效几种耐药菌感染的抗菌药物选用——耐药金葡菌和肠球菌感染革兰阴性杆菌2211 株，占63.6% 革兰阳性球菌1266 株，占36.4% 全年总数4548 株住院占总数76.5% 2005 年标本种类痰2705 尿1014 创面256 血209 ESBLs 占59% ESBLs 占43% MRSA 占77.6% MRSCN 占89% 2005 ，MRSA 408 2005 ，MSSA 159 亚胺培南的敏感率61% PDR=25.7% 亚胺培南的敏感率60% PDR=38.6% * ICU Patients Non-ICU Patients Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315. 医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌ICU Patients Non-ICU Patients Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315. 耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系Years Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888 敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800 给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长引自Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345. Selection of resistant mutants by antibiotic exposure Clonal spread of resistant strains among hospitalized patients within and between institutions Transfer of genetic determinants of resistance between bacterial strains Selection of mutants with cross-resistance to other antibiotic classes 共选择机制对X敏感(MIC <8 mcg/ml) 对X耐药(MIC 64 mcg/ml) X 20 mcg/ML 对Y耐药(MIC 64 mcg/ml) 敏感菌落中存在着自发的突变菌株（同时对X和Y抗生素耐药）给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素Enterobacter with production of Type I -lactamase Third-generation cephalosporins (TGC) (Ann Intern Med 1991;115:585-590) Selection Klebsiella and E. coli with ESBL production TGC (Ann Intern Med 2004;140:26-32) Selection Pseudomonas aeruginosa with primary resistance Multiple classes (most notably, quinolones [JAMA 2003;289:885-888]) Selection Carbapenem-resistant Acinetobacter TGC (Arch Intern Med 2002;162:1515-1520)	 Selection Vancomycin-resistant enterococci TGC (Emerg Infect Dis 2002;8:802-807) Selection Pseudomonas aeruginosa with secondary resistance Fluoroquinolones (Clin Infect Dis 2002;34:634-640; Clin Infect Dis 2002;34:1047-1054) Selection Resistant Candida species Azoles (Clin Infect Dis 2004;38:161-189) Selection Pattern of Resistance Class of