抗生素临床应用中的问题解析 提示合理用药的重要性葛绳德第二军医大学长海医院阐述学术背景和文件精神展示学习心得与体会交流抗生素学发展动态背景临床应用的优势贡献与问题困扰了解问题所在谋求解决办法遵循卫生部文件原则精神跟随学术界指南要求从点滴做起从个人做起谋求新前景新途径新方法新疗效提要抗生素学发展的背景医院感染问题和呼吁导向卫生部措施和学术界配合临床合理科学用药针对耐药用药策略临床防治策略一、抗生素学发展的背景抗生素学问世经过发现年代1929 进入临床治疗时期1943 （二战期间）历经发展、衰退、振兴、危机阶段历时半个世纪余成绩突出问题很多专家宣称已经进入抗生素的后时代抗生素研制的成绩从单一品种发展成多种类多品种从窄谱发展成为广谱从低抗菌效价到高效价符合药代动力学要求发展低毒副作用品种发展耐酶稳定品种尚在不断开发新产品抗生素临床应用的历史功绩提高感染防治疗效致使某些感染处于高度控制状态提高危重患者的救治效果为手术治疗提供安全保障使得高难度的手术得以开展使得免疫机能低下人群得以生存治疗抗生素面临的困境和危机抗生素临床应用指征不严滥用问题普遍形成滥用促成耐药问题后果日趋严重新抗生素研制速度已经滞后于耐药速度天然抗生素来源基本枯竭人工合成抗生素投入多周期长代价大专家呼吁已经面临无药可用的尴尬局面有关抗生素耐药问题为抗生素固有特性临床应用的抗生素迟早会发生耐药用得越多耐药问题越大用量达到抗生素的临界点就会耐药无指征用药促使用药量越来越大滥用药物更会促成耐药交叉耐药问题促使有关问题更加复杂化历史评价和展望未来抗生素被认为是二十世纪人类重大发明在创伤和疾病感染的防治中贡献较大在人类健康的维护上成绩卓著危机引发抗生素进入后时代表明抗生素已经进入晚年挽救抗生素使之继续发挥作用谋求新局面的积极行动刻不容缓抗生素后时代的界限以1975 年为界关键是多重耐药问题的呈现致使临床感染防治工作更加困难具体划界因素为MRSA 发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌即多重耐药金黄色葡萄球菌国内抗生素应用现实问题无指征用药过多导致广泛滥用致使病原菌耐药问题日益严重多重耐药病原菌医院感染问题日趋严重过多依赖抗生素导致用量更大救治难度增大死亡率增高医药资源消耗过多医疗经费浪费惊人国内抗生素消耗情况在药物销售额抗生素居首位药物销售量排名前十位抗生素上海占4（1、2、4、5）国际占0 销售药物份额上海超过1/4 抗生素占3/4 头孢菌素近一半棘手的问题和严峻的局面细菌耐药趋向多重耐药几乎无药控制医院感染严重社区耐药感染增多临床无奈呈现更多依赖抗生素尴尬局面摆脱困境创造新局面任务提到议事日程提请药学家和临床工作者必须认真对待二、医院感染问题和呼吁导向学界警示医院感染问题抗生素学术界察觉问题严重一再告戒病原菌耐药问题非常突出发展医院感染专业研究和解决问题引起临床医学界的一定重视有关病原菌耐药和医院感染的研究设置课题论文增多医院感染的定义世界卫生组织凡住院病人、陪护或医院工作人员因医护工作被感染所引起的任何显示症状的微生物疾病，不论受害对象在医院是否出现症状医院感染的定义美国传染性疾病委员会凡发生于入院48 小时以后的感染入院时尚未发生，也不处于潜伏期或潜伏期不明确入院时已发生直接与上次住院有关的感染医院感染的定义中国医院感染管理凡属住院病人和医院职工在医院期间遭遇而引起的任何显示症状的疾病，不论受害者在医院期间是否出现症状医院感染的定义国际新趋势医院相关感染：包括一切与医院或医疗活动相关的感染，不再强调“医院获得”医疗护理相关感染；除医院外，还包括各种提供各种医疗护理服务的机构如老年护理院、救护车等医院感染流行环节易感人群免疫损害宿主和慢性基础疾病患者老年人、婴幼儿、营养不良者长期接受抗生素治疗者长期住院（特别长期住ICU ）接受侵袭性诊断治疗者医院感染流行环节条件病原菌内源性感染趋势增多耐药率高非发酵菌增多铜绿假单胞菌、不动杆菌特殊病原菌多见分枝杆菌、病毒革蓝阴性杆菌中的非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌与人类健康疾病有关的有20 余属商有很多菌种尚未定名耐药性明显超过肠杆菌科环境中分布较广医院感染危害卫生资源消耗增多住院天数延长、医药费用增多、耐药菌株到处传播病人痛苦增多病死率增高影响社会经济和稳定医院感染管理关键措施进行微生物学监测和流行病学调查制订规章制度实施科学管理严格控制预定目标涉及范围基础和临床学科行政管理部门医院感染的特征平时相对控制下多呈散发性治疗难度大相对失控下常呈流行性疗效较差死亡率高严重失控状态下可呈爆发性控制难度较大社会影响也较大医院感染存在的问题认识和重视程度不一决策和措施不够到位临床医师的习惯性和惰性经济制约因素不够深入不够得力不够理想卫生部有关承诺重视预防和控制感染开展有益于控制感染的各项工作实施完善预防和制订相关技术标准促进医院管理的科学化和规范化按照世界卫生组织战略框架推动预防加强国际交流促进合作分享成果三、卫生部举措和学术界配合医院感染新理念美国第33 届医院感染年会（2006 ）改变潮流转向感染预防美国第34 届医院感染年会（2007 ）蓄势勃发革新感染预防新理念医院感染零发病滥用抗生素问题非常严重世界卫生组织采取行动跨国多中心调查危重患者临床用药指出临床滥用药物现象非常普遍滥用抗生素的问题名列榜首向医学界发出呼吁要求制止滥用抗生素的不良倾向世界卫生组织积极呼吁2000 年发布遏制抗微生物药品耐药性全球战略影响深远遍及全球部分国家遥遥领先北欧有的国家大有改进美国有的国家灾情严重改进缓慢北欧感染防治和抗生素应用美国MRSA 感染明显增多1980s 、1990s 检出率达60% 以上中国呈现较迟但呈后来居上趋势成为重灾区北欧相当稳定检出率仅1% - 2% 原因经济发达国家富有人均收入高人群素质较高医疗规范用药较严格提倡合理应用抗生素世界卫生组织倡导和建议大力倡导临床合理应用抗生素建议继续发挥老抗生素的作用严格管理和控制新抗生素的使用希望研究机构尽快研究出新抗生素希望医药企业开发抗生素的新品种合理应用抗生素的国际动态美国在二十世纪末制定和发布合理应用抗生素的指导性方案推动学术界开展相应领域的工作临床各学科从总体出发提出进行探讨有关专业学科先后提出结合或适合本学科的指导性意见合理应用抗生素的国内动态人民关心媒体报道引起社会关注有关问题引起两会重视列入提案国家卫生部组织专家制订和发布抗菌药物临床应用指导原则中华医学会外科学会组织有关专科制定应用抗菌药物防治外科感染指导意见学习贯彻卫生部文件精神医院相继组织成立医院感染管理机构调查医院感染流行病学动态变化组织临床感染病学、微生物学、药学、感染监控管理人员成立抗生素指导组组织医护人员认真学习和贯彻文件精神按照文件要求合理应用抗生素卫生部文件出台背景组织部司局委参与组织专家编撰药学、微生物学、流行病学、临床学科管理学、法学等领域专家编撰初稿2003 年8月修订稿2004 年6月（经历7次修订）颁布实施2004 年9月有关抗生素临床应用现实情况在学习贯彻卫生部文件和要求中逐步提高逐步落实成效要有过程在临床实践中问题依然很多习惯难改治疗用药仍旧不够规范总体看来在具体实践中仍有阻力认识不足关心不够情绪抵触干扰影响某些个人我行我素某些专业收效甚微国内外情况比较滥用抗生素堪称国际通病欧美国家发现问题较早采取措施也早北欧国家用药规范问题不明显美国问题依然存在相比之下较为缓和中国措施滞后被学术界成为重灾区滥用现象较为普遍不良倾向远未制止卫生部即将出台管理规定设立抗菌药物专家组严格药物三级管理制度耐药率达临界值查原因干预停用围手术期用药建设临床微生物实验室四、关键问题重点措施重点单位和干扰因素抗生素耐药的重点单位感染严重抗生素应用过多的单位危重监护病房烧伤科推动合理应用抗生素的干扰因素医疗保守图谋放心口号预防患者图谋保险要求用高档进口药物商业促销和以药谋私的手段无形干扰畜牧业图谋高产经济效益大量使用抗生素具体实施办法加强医德医风宣传、培育、养成增强社会意识和提高责任感贵在参与重视世界卫生组织的意见跟上学术发展学习贯彻落实卫生部指导方案文件精神手术科室结合专业参考医学会指导意见要掌握医疗原则规范医疗活动严格用药指征制止滥用抗生素不良现象倡导合理应用抗生素强调严格用药指征强调微生物学检测制定科学用药方案注意特殊病情谨慎临床用药加强对病原菌的监控和临床用药的管理强调严格用药指征针对滥用抗生素的现象提出要求所谓滥用就是无指征用药盲目预防用药所谓指征就是临床诊断提有感染问题反对图谋放心和追求保险的无指征用药临床诊断要求及时治疗客观实际允许实行经验用药强调微生物学检测临床诊断在先必须接续微生物学检测微生物学检测是合理用药的精髓和基础微生物学检测包括细菌培养药敏试验细菌产酶测定有微生物学根据的叫做有指征用药以微生物学检测为依据的称为科学用药所谓科学用药包括科学用药和经验用药科学用药以患者本人微生物学检测结果为依据是直接的科学根据经验用药以医院感染流行病学调查为依据是间接的科学根据临床实际用药情况新入院就诊和住院病情突然变化科学用药在临床难以做到绝大部分来不及进行微生物学检测即便已经检测却无法及时获得报告临床只能实行经验用药科学用药重在根据微生物学诊断检验和调整经验用药四、临床合理科学用药临床实际用药情况新入院就诊和住院病情发生变化常来不及进行微生物学检测一开始无法做到科学用药所能做到的是按照流行病学调查用药即所谓经验用药也属于科学用药问题在于必须要用微生素学检测结果对经验用药进行核实和必要的调整制定科学用药方案结合患者临床诊断和具体病情根据合理应用抗生素的规范要求选用合适的抗生素针对性强、敏感性高、毒副作用小恰当处方剂量、途径、次数、间隔时间、疗程注意特殊速病情谨慎用药特殊病理生理情况新生儿、小儿、老人、孕妇等严重伤病、免疫机能减退、放疗化疗、免疫抑制治疗等有关脏器功能损害如肝、肾功能等加强病原菌的监控管理病原菌监控医疗行政负责医院感染监控感染监控机构经常调查流行病学变化定期发布调查简报提供临床用药参考为临床经验用药提供科学依据加强临床用药管理临床用药管理成