抗栓治疗概况及展望北京大学人民医院胡大一动脉血栓和静脉血栓个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用)  个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足血栓防治原则抗血小板治疗阿司匹林的最小有效剂量阿司匹林抵抗ADP 受体拮抗剂的适应证扩展低分子肝素与普通肝素疗效清除用药剂量监测副作用LMWH ++ 肾脏皮下体重否少UFH ++  内皮/ 吞噬静脉APTT 是多VTE 的干预策略一旦发生后果严重目前治疗有限识别高危患者预防性抗凝静脉血栓栓塞的预防预防性抗凝的费用获益比设想. . .  他汀预防MI US$ 8,400 / 10 年32% LMWH 预防VTE  US$ 224/7–10 天66%  维生素k 拮抗剂心房颤动血栓栓塞预防VTE 长期治疗瓣膜病或瓣膜置换术后* 栓塞性卒中冠心病（高危MI ）* 可能需要高强度抗凝治疗的管理抗凝门诊[1] 患者手提式自我监测仪[2,3] 计算机辅助[4,5]  抗凝药物的发展UFH (oral and parenteral) Coumarin derivatives LMWHs Danaparoid sodium Dermatan sulphate Hirudin derivatives Argatroban H376/95/Melagatran Pentasaccharide DX-9065a (oral) Natural anticoagulant concentrates TFPI Soluble thrombomodulin 新抗凝药新型抗凝药物Xa 因子抑制剂—Fondaparinux  Fondaparinux（分子量为1728 d）是一种合成戊糖静脉血栓预防和治疗(骨科术后)  NSTE ACS 已经公布STE ACS 试验正在进行中Fondaparinux---NSTEACS （AOSIS-5 ）新型抗凝药物BAY 59-7939，口服Xa 因子抑制剂膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全。BAY59-7939 的优势:口服，每天两次，无需监测肝功能。大型矫形外科手术后VTE 的预防、VTE 的治疗及心房颤动脑卒中的预防新型抗凝药物口服直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran Ximelagatran 与凝血酶活性位点直接结合并产生抑制作用的前体药物，ximelagatran 预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓栓塞心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病LMWH 治疗血栓栓塞性疾病THIRD STEP 新型抗栓制剂- 口服/ 皮下给药- 无需监测- 疗效/安全性更加优化- 非动物源性  - 无实验室检测误差目前存在问题不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指南或危险分层方法预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广缺乏流行病学资料需要简单，易操作的危险分层工具指南的意义和作用上游控制，多因素重在预防协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施保证治疗的持续性和有效性缩小临床实际与医学证据的差距WHERE TO GO ……增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知更多的国内流行病资料针对血栓栓塞性疾病的危险、诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育针对不同的预防措施和在不同危险分层的病人进行疗效－利益评估建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理WHERE TO GO ……增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于血栓栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外科、肿瘤科、老年科…）监测INR 目标2.5 中等强度INR 2.0-3.0  [1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7 [2] Thromb Haemost 2000;839:661-5 [3] Lancet 2000;356:97-102 [4] Lancet 1998;352:1505-9 [5] Thromb Haemost 2000;83:849-52  Heparinoids Direct thrombin inhibitors Factor Xa inhibitors Other TFPI, tissue factor pathway inhibitor Xa 纤维蛋白原IIa Fondaparinux Idraparinux Razaxaban BAY-597939 YM-150 凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIa VIIIa IXa IX X Va II TFPINAPc2 Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S. Ximelagatran Dabigatran 纤维蛋白抗凝的易化ACCP7 Efficacy effective Guideline  practice The therapies used to target this ‘physiology’(I.e: atherosclerosis/thrombosis) are listed above.  Query to Author: Please could you provide a reference to support these statements? Query to Author: Is it okay to change ‘VTE prevention’to ‘thromboprophylaxis’in this context?  Rudolph Virkow –German Published cellular pathology in 1859 Triad of thrombosis (1847) –1) Endothelial Injury 		  - 2) Alterations in blood flow (stasis/turbulence) 		  -3) Hypercoagulability/hypothrombolysis - hypofibrinolysis  Virkow’s Triad (1847)  内皮损伤血流改变高凝Fibrin Platelets RBCs White Thrombus Fibrin Platelets RBCs Coagulation (red) Thrombus 	高流速 低流速RBCs, red blood cells. 血栓预防策略强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化危险分层治疗选择治疗决策评价标准针对病理生理机制平衡获益/风险死亡率、安全性fondaparinux  抗栓药物及作用机制VKA 血小板活化血栓损伤血小板聚集凝血酶生成凝血酶活化Aspirin Ticlopidine Clopidogrel IIb/IIIa blockers Heparin LMWH Pentasaccharide Warfarin LMWH Heparin Antithrombins 动脉血栓栓塞的治疗Antiplatelet Trialists’Collaboration BMJ 1994;308:81–106 MI 前11	1331/9677	1693/9914			25% (4) 急性MI	9	992/9388	1348/9385			29% (4) 中风/ TIA 前18	1076/5837	1301/5870			22% (4) 不稳定性心绞痛7	182/1991	285/2027				 试验种类有数据的试验数抗血小板经校正的对照组优势比和可信区间(抗血小板:对照组) 危险降低% ( SD) MI/ 中风/血管性死亡0 0.5 1.0 1.5 2.0 抗血小板治疗优越抗血小板治疗差劣TIA, 短暂脑缺血发作临床情况 每日最小有效剂量（MG）心血管高危、男性 75 高血压75 稳定性心绞痛75 不稳定心绞痛*	  75 AMI	 160 TIA 或缺血性卒中50 严重颈动脉狭窄 75 急性缺血性卒中*	 160 *没有发现更大剂量能使危险进一步降低多种表现药理学抵抗:尿血栓素B2 增加功能抵抗持:续的血小板聚集不能预防血栓并发症，即治疗失败；不能引起出血时间的延长；体外试验中，阿司匹林不能产生预期的拮抗血小板作用，如血小板聚集。多种机制靶标基因或编码血小板蛋白基因突变COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11 与其他药物的相互作用，如布洛芬拮抗程度和时间需求不同其他内源性血小板激动剂依从性差剂量不足高去甲肾上腺素血症（过度活动, 压抑）实验室检测与临床预后测定是否存在抵抗调整治疗NSTE ACS STE ACS PCI 低危？动脉粥样硬化非心源性脑卒中CABG 氯吡格雷LMWH 取代UFH ? ! NSTE ACS STE ACS PCI VTE +++ + +? +++  STEEPLE PE：死亡主要原因美国栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS 、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数459,841 冠状动脉疾病97,835 意外事件41,800 高速公路灾难40,200 乳腺癌13,426 AIDS 超过200,000 肺栓塞年死亡数死亡原因中华骨科杂志1999.3. 第19 卷第3 期VTE —中国同样高发？ICOPER：PE 诊断后累积死亡率不建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTE 的预防（1 A）机械性预防主要用于高出血危险的患者（1 C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（2 A）为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度（1C+）静脉血栓栓塞的预防ACCP7-guideline 腔静脉滤器IVC  发生PE 危险5% ;DVT 复发再住院危险增加2.6倍可用于预防PE，但并不能阻止血栓的进程趋势：可拔除的滤器用于临时需求患者群：内科：无活动障碍, 住院时间短外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者患者群：内科：卧床/病重  外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法: LDH 		 LMWH 		 I PC ( 高出血危险性) 治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”) 中危患者患者群：接受大型骨科手术的患者(THR, TKA, HFS) 可供选择的抗凝药物：LMWH 		 fondaparinux 		 OVKA (INR 2-3)  治疗开始：术后(若HFS 延迟进行，术前即开始预防)  抗凝时间：> 10 天(2-4 周) 高危患者心内科血管外科呼吸内科重症监护普通外科老年科肿瘤科骨外科内分泌神经科肾科儿科妇产科VTE 住院病人VTE 预防No need for controversy –A need for guidelines! --- Sylvia Haas, Germany 溶栓血栓切除静脉血栓栓塞的治疗TF 血栓损伤因子Ⅹ活化凝血酶生成纤维蛋白血栓栓塞栓塞静脉滤器Aspirin LMWH Heparin Pentasaccharide Warfarin 静脉血栓栓塞的治疗Barritt & Jordan 1960 ‘抗凝治疗急性PE McLean 1916 发现肝素临床应用肝素1937 Hull et al 1986 肝素剂量强度调整LMWH 与UFH 对比的临床研究1985 Racket et al 1993 体重调整剂量院外LMWH 治疗DVT 1998 出现LMWHs 1970s 新型药物2000 以后主要预后指标为生存率主要预后指标为复发和安全性Cardiology - LCP Should LMWH Replace UFH in STEMI also? * * * * Roger Smith President and CEOSmith Industries Tahoma 36 pt. Bold Tahoma 32 pt. Regular Tahoma 28 pt. Regular Tahoma 24 pt. Regular Tahoma 20 pt. Regular * * *