慢性心力衰竭诊断治疗指南综述内容心力衰竭指南简介心力衰竭的诊断心力衰竭的治疗概述心力衰竭指南简介 欧洲(ESC) 、美国(ACC/AHA) 和我国(中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会)均在2001 年底和2002 年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南。对三个指南做一简介，并摘其要点综述成本文。心力衰竭的诊断心力衰竭的临床表现及分级阶段A：为有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人；阶段B：为有心脏结构性病变，但从来没有出现心力衰竭症状的病人；阶段C：为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人；阶段D：为终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀。心力衰竭的诊断(续) 有心力衰竭症状病人的简要诊断程序（参考美国指南）根据症状体征可疑心衰↓心电图、X线、脑钠素正常检查心脏疾病---→不像心力衰竭↓不正常超声心动图、核素正常血管造影或核磁共振---→不像心力衰竭↓不正常评价心衰病因、程度---→其它检查，如冠脉造影影响因素和心衰类型│↓│选择治疗方法←──────────┘心力衰竭的治疗概述心力衰z竭的治疗目的心力衰竭的治疗方法药物治疗选择和时间（见表和图）无症状的左室功能不良病人的治疗建议有症状的左室功能不良病人的治疗常规使用的药物心力衰竭的治疗目的预防心力衰竭(a) 预防和/或控制导致心功能不全和心力衰竭的疾病；(b) 一旦出现心功能不全，预防进展为心力衰竭。 减少病残率，保持或改善生活质量降低死亡率，延长寿命。 心力衰竭的治疗方法a. 非药物治疗: 一般忠告和措施、运动和运动训练 b. 药物治疗: 血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、强心甙、血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪）、正性肌力药物、抗凝剂、抗心律失常药物、氧气c. 其他：医疗器械和外科手术；血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗、起搏器、埋藏式心脏除颤器、心脏移植、心室辅助设备、人工心脏、超滤、血液透析 药物治疗选择和时间（见表和图）无症状的左室功能不良病人的治疗建议Ⅰ类(有证据和／或共识证实采取的措施／治疗实用并有效。)  近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何，应当使用血管紧张素转换酶抑制剂。射血分数降低的病人，无论是否发生过心肌梗死，应当使用血管紧张素转换酶抑制剂。近期发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何，应当使用β受体阻滞剂。射血分数降低的病人，无论是否发生或心肌梗死，应当使用β受体阻滞剂。明显瓣膜狭窄或返流有血流动力学变化的病人应当实行瓣膜置换或修补。定期评价心力衰竭的症状和体征。采取针对阶段A病人的Ⅰ类建议。 无症状的左室功能不良病人的治疗建议( 续) Ⅱb 类(证据／观点不倾向于实用／有效  严重主动脉瓣返流病人使用血管扩张剂长期治疗Ⅲ类（有证据和／或共识证实采取的措施／治疗无实用性／无效并且在某些病例可能有害）  左室功能不良的窦性心律病人使用地高辛治疗  没有高血压或体液储留的病人，减少饮食中盐的摄入，使其少于健康人。  适当运动防止心力衰竭的发展。  常规使用营养品治疗结构性心脏病或预防心力衰竭症状的发展。 有症状的左室功能不良病人的治疗一般治疗1 、去除或缓解基本病因2 、去除诱发因素3 、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性4 、密切观察病情演变及定期随访5 、关于心肌能量药物的应用问题6 、慢性心力衰竭并非使用氧气的适应症，重度心力衰竭病人氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症病人，夜间给氧可减少陈氏呼吸，减少低氧血症的发生7 、注意避免应用的药物：非甾体类抗炎药物如消炎痛；Ⅰ类抗心律失常药以及大多数的钙拮剂均应避免应用。常规使用的药物1. 利尿剂2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）3 ．β受体阻滞剂4 ．洋地黄5. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）6. 肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇7. 钙拮抗剂8. 静脉环腺苷酸依赖性正性肌力药9. 抗凝及抗血小板药物治疗左室收缩功能不良的建议小结（参考美国指南） 1. 有体液储留病人使用利尿剂。2. 所有病人使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非有禁忌症。3. 所有病情稳定的病人使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症。病人应当没有或很少体液储留并且在近期不需要使用静脉正性肌力药物。4. 有症状的心力衰竭病人使用洋地黄，除非有禁忌症。5. 停止使用可以给病人的临床状况带来不良影响的药物（例如，非甾体抗炎药、大多数抗心律失常药物和大多数钙拮抗剂）6. 阶段A和B的病人建议使用以上药物。* *  Sheet3
Sheet2
Sheet1
ACEI
利尿剂β受体阻滞剂醛固酮拮抗剂无症状左室功能不良使用  不用
心梗后用
不用有症状心衰（NYHA Ⅱ级）液体储留时用恶化心衰（NYHA Ⅲ级）
联合使用利尿剂小心使用晚期心衰（NYHA Ⅳ级）
储钾利尿剂不用房颤时用不用不用不能耐受ACEI
不能耐受ACEI
(a)房颤(b)窦律严重心衰缓解不能耐受持续低钾或未用β阻滞剂ACEI或ARB时用不能耐受持续低钾或未用β阻滞剂左室收缩功能不良
ARB
强心甙血管扩张剂