第六节内伤发热目的要求1、掌握内伤发热的诊断及鉴别诊断,其治疗原则及各主要证候的辨证论治。2 、熟悉内伤发热的概念及病因病机。3 、了解内伤发热的预防调护。[概述] 一、定义：内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。二、历史沿革明· 秦景明首先明确提出“内伤发热”的病名。汉· 张仲景《金匮要略》中小建中汤开创“甘温除热”先河。金元时代李东垣气虚发热——补中益气汤——“甘温除热”具体化。内、外伤发热的区别《内经》中对阴虚发热论述较多。宋· 钱乙《小儿药证直诀》提出了五脏热证的用方，并将肾气九化裁为六味地黄丸，是治疗阴虚发热的代表方。《景岳全书-寒热》提出对阳虚发热的认识。《医林改错》、《血证论》——瘀血发热。清· 李用粹将内伤发热分为11 种之多——发热类型的归纳。三、范围功能性低热肿瘤血液病结缔组织疾病内分泌疾病慢性感染性疾病【病因病机】1、久病体虚久病正虚脾胃受损2、饮食劳倦饮食失调湿邪内生脾胃受损阴血不足劳倦过度中气不足3 、情志失调发情志抑郁—肝失调达—郁而化火恼怒过度—肝气上逆—肝火内盛4 、外伤出血热长期慢性失血或外伤失血—阴血不足外伤出血—血循不畅，瘀血阻络1、病因2、病机——气、血、阴、阳亏虚、以及气、血、湿等郁结，壅遏化热所致。3 、病位——脾胃、肝、肾4 、病性——虚实两大类，或虚实夹杂实证——气郁、瘀血、痰湿虚证——中气不足、血虚、阴虚阳亢、阳虚5 、预后【诊查要点】一、诊断依据主症：起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。发病特点：一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。二、病证鉴别内伤发热与外感发热鉴别：  内伤发热  外感发热 病因  由内伤病因引起感受外邪所致病机  气血壅遏，阴阳失调 正邪相争 虚实  多属虚证 多属实证 起病  缓 急 病程  较长，反复发作短 特点  低热或自觉发热，大多高热恶寒  不恶寒，怯冷，  发热恶寒同时得衣被则温存在，得衣被而寒不减兼症  常兼见头晕、神倦、常兼见头身疼痛自汗、盗汗、脉弱 鼻塞流涕咳嗽浮三、相关检查血、尿、粪三项常规检查，心电图，胸片，甲状腺功能（甲状腺疾病），肝功（肝脏疾病），肿瘤检查，风湿病，骨髓象检查（贫血、白血病）等。【辨证论治】一、辩证要点1 、辨证候虚实二、治疗原则基本原则——调理阴阳，补虚泻实实者——解郁、活血、除湿为主，配清热药。虚者——益气、养血、滋阴、温阳（阴虚发热者配退虚热药物）。虚实夹杂者——兼顾之。注意：禁用发散解表（耗气伤津）慎用苦寒泻火（损伤中阳，化燥伤阴）三、证治分类1、阴虚发热证主症：午后潮热，或夜间发热，不欲近衣伴随症：手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。证治概要：阴虚阳盛，虚火内炽治法：滋阴清热方药：清骨散加减方解　银柴胡、知母、胡黄连　　　　　　　　　　　　清退虚热　地骨皮、青蒿、秦艽　鳖甲－滋阴潜阳加减：2、血虚发热证主症：发热，热势多为低热伴随症：头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。证机概要：血虚失养，阴不配阳治法：益气养血方药：归脾汤方解：　黄芪、党参、茯苓、白术、甘草—益气健脾　当归、龙眼肉—补血养血　酸枣仁、远志—养心安神　木香—健脾理气加减：3、气虚发热证主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧伴随症：倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。证机概要：中气不足，阴火内生治法：益气健脾，甘温除热注意:甘温除热法——汉代张仲景首创小建中汤；金元时期李东垣倡气虚发热，用补中益气汤甘温除热，寓健脾气，益气除热。其治法称为“甘温除热法”。方药：补中益气汤方解：　黄芪、党参、白术、甘草—益气健脾　当归—养血活血　陈皮—理气和胃　升麻、柴胡—升举清阳，透泄热邪加减：气虚兼湿或夏季感受暑湿——健脾益气，除湿清热——东垣清暑益气汤4、阳虚发热证主症：发热而欲近衣伴随症：形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色咣白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。证机概要：肾阳亏虚，火不归源治法：温补阳气，引火归原。方药：金匮肾气丸方解：　附子、桂枝—温补阳气　山茱萸、地黄—补养肝肾　山药、茯苓—补肾健脾　丹皮、泽泻—清泄肝肾加减：5、气郁发热证主症：发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏伴随症：精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。证机概要：气郁日久，化火生热治法：疏肝理气，解郁泻热方药：丹栀逍遥散方解：　丹皮、栀子—清肝泻热　柴胡、薄荷—疏肝解热　当归、白芍—养血柔肝　白术、茯苓、甘草—培补脾土加减：（1）肝经火热炽盛——清肝泻火——龙胆泻肝汤（2）肝热阴伤——疏肝清热，滋养肝肾——滋水清肝饮6、痰湿郁热证主症：低热，午后热甚伴随症：心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热治法：燥湿化痰，清热和中方药：黄连温胆汤合中和汤加减方解：　半夏、厚朴—燥湿化痰　枳实、陈皮—理气和中　茯苓、通草、竹叶—清热利湿　黄连—清热除烦加减：7、血瘀发热证主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热伴随症：口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点，瘀斑，脉弦或涩。证机概要：血行瘀滞，瘀热内生治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤方解:  当归、川芎、赤芍药、地黄—养血活血桃仁、红花、牛膝—活血祛瘀柴胡、枳壳、桔梗—理气行气加减: 【预防与调摄】内伤发热患者应注意休息，安心养病，注意保暖、避风，高热者宜卧床，减少活动。饮食方面，以清淡、易消化又富有营养为原则。根据患者发热及一般情况，予以流质或半流质饮食，适当进食水果。忌烟酒、辛辣、肥腻粘滑等食物。及时治疗其它疾病，防止久病伤正　　　由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热称为内伤发热。气滞、血瘀、痰湿郁结，壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。在治疗上，实热宜泻，虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解郁泻热，活血化瘀，化痰燥湿，甘温除热、益气养血，滋阴清热、引火归原等治法，对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾。　　某女，48 岁。近二年月经不定期，延期多见。阵发性哄热、面色潮红、汗出、烦躁易怒、情绪抑郁，闷闷不乐，易因小事而发怒并哄热阵热表现更明显。心悸，梦多，口干，舌红苔薄微黄，脉弦细数。体格检查未发现异常。理化检查：性激素水平下降，交感神经兴奋性明显亢进。思考题：1 、如何鉴别内伤发热与外感发热？2 、试述常见内伤发热类型治法及代表方病案分析* * 中气不足血虚阴伤发热阴虚热病寒证脾肾阳虚气损及阳虚阳外浮阴精亏虚水不制火实证——气郁、瘀血、痰湿虚证——中气不足、血虚、阴虚阳亢、阳虚2 、辨病情轻重重——病程长，热势亢盛，持续发热，反复发作，久治不愈，胃气衰败，正气虚，兼夹症多。轻——病程短，热势不盛，发热时间短暂，正气不虚，兼夹症少小　结*