第二节脑功能监测  (Monitoring Crebral Function) 脑功能监测定义分类与临床表现常用的神经系统检查方法术后脑部并发症的分析和处理原则昏迷病人的护理定义  脑功能的监测主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应，以及运动、感觉和反射等神经系统的情况。分类与临床表现 意识障碍的分类特殊的意识状态颅内压监测脑功能监测的重要指标——瞳孔眼球活动反射和病理反射1 、意识障碍的分类（1）意识模糊：意识能力轻度下降，但仍保留基本反应与简单的精神活动，其注意力和记忆力减弱但理解和判断能力基本正常。（2）嗜睡：呈持续性睡眠状态，对外界刺激仍有反应，可被唤醒，有一定的言语及运动能力，可述说自己的症状，并可服从医生的指令完成动作。一旦刺激去除则又陷入睡眠状态。1、意识障碍的分类（3）朦胧：比嗜睡深但又比昏迷浅，病人处于深睡状态，给予强刺激后方能唤醒，不能正确回答问题，反应迟钝，醒后立即又回复到昏睡状态。（4）昏迷：意识完全丧失，不能唤醒，反射减退或消失。根据其程度又分为深、浅昏迷2类。2、特殊的意识状态（1）谵妄状态：意识模糊伴各知觉障碍，注意力丧失与精神活动性兴奋，病人烦躁不安、对刺激的反应增强。（2）去皮质状态：可有视、听反射，双上肢内收，肘、腕关节屈曲僵硬，双下肢过伸强直并稍内旋。系大脑脚以上内囊或皮质的损害。2、特殊的意识状态（3）去大脑状态：全身肌张力增高，上肢过伸强直，下肢过伸内收并稍内旋，头后仰，严重时呈角弓反张状态。系中脑损伤病变。（4）无动性缄默：表现为缄默不语、四肢不动的特殊意识障碍。系中脑至间脑的上行激活系统的部分性破坏所致。（5）植物状态：表现为缺乏高级神经活动而长期存活的一种特殊状态。系严重脑缺血缺氧所致的损害。（二）颅内压监测颅内压监测是脑功能监测中不可缺少的重要内容。颅内压升高，可使脑血流量下降或停止，又可使脑组织移位或突出而产生严重后果。颅内压监测的部位有脑室内、硬脑膜下和硬脑膜外等，近年来有人用监测鼓膜压力的方法间接测定颅内压的改变。（二）颅内压监测脑室内测压分为脑室内插管外接传感器和脑室内插管外接储液囊安放在骨孔内再接传感器两种方法。硬脑膜外压监测是将传感器直接置于硬脑膜表面，该法安全且颅内感染率低。正常状态下，颅内压为2.0kPa （5mmHg ）以下，如高于2．7 kPa （20 mmHg ）则为颅内高压；当颅内压超过5.5kPa （41mmHg ）时则预后不佳。三脑功能监测的重要指标——瞳孔(1) 一侧瞳孔缩小：天幕裂孔庙早期可出现，继而瞳孔扩大。（2）双侧瞳孔缩小：脑桥出血或吗啡阿片类药物中毒，亦可见于脑室或蛛网膜下腔出血。（3）一侧瞳孔扩大：见于中脑受压，如合并同侧视力急剧减退，则应考虑同侧眼动脉或颈内动脉闭塞。（4）双侧瞳孔散大：对光反应消失，系中脑的严重损伤。（5）一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂见于Horner 综合征。(四)眼球活动（l）水平性凝视麻痹：双眼视向病灶侧，为半球病变；双眼视向健侧或瘫侧则为脑桥外展副核受损。（2）双眼上视不全致呈下视位注视：为后联合病变，提示松果体附近病损。（3）病灶侧眼球内收不全：提示为脑干病变。（4）双眼球固定：提示脑子广泛病变。（5）双侧眼球分离：多见于脑子病变或深昏迷。（6）双侧眼球游走浮动：见于脑桥出血或梗死。（7）前庭眼动反射消失：脑干前庭一外展动眼反射径路中断，预后不佳。（8）垂直性眼球震颤：中脑、脑桥或脑桥延髓交界病变。（9）旋转性眼球震颤：脑桥病变。（五）反射和病理反射（l）一侧角膜反射或浅反射消失：对脑的局限性病变有定位意义。（2）双侧对称性键反射消失合并病理反射：全脑广泛性病损或深昏迷时出现，无定位价值。（六）常用的神经系统检查方法1 、一般检查（1）意识状态：嗜睡、昏迷、意识模糊、檐妄等。（2）精神状态：感情淡漠、兴奋躁动、多语、错觉、妄想等。（3）脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁金斯基征等。（4）头部和颈部：面容表情、强迫头位等。（5）躯干及四肢：体位改变情况，四肢活动情况。（6）眼底镜检查：颅内压升高时，可见视神经乳头水肿、充血、隆起、边缘模糊。颅内出血时，可见视网膜内出血或渗出。脑血管异常或动脉硬化时，可见视网膜动脉硬化、纤曲延长、动脉变细（与静脉之比＜1：1）。2．神经系统检查（1）瞳孔：最常用的检查为瞳孔的大小、是否对称、对光反应如何。（2）颈部：颈项强直提示脑部受刺激、脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、颅内压升高等。（3）运动神经：①肌力：若两侧力量显著不等时，有重要意义；②肌张力：有锥体束疾患时，肌力减低而肌张力增强，虽然肌张力增强但肢体的运动范围受限。2．神经系统检查（4）生理反射：①浅反射：a．角膜反射：深昏迷的病人可消失；b．腹壁反射：病人有锥体束疾患时消失；C．提睾反射：男性病人有锥体束疾患时消失。②深反射：a．膝位反射：病人在极度衰弱时可减弱，昏迷时消失，有锥体束疾患时增强；b．跟腱反射：病人在极度衰弱时可减弱，昏迷时消失，有锥体束疾患时增强；C．二头肌反射：病人在极度衰弱时可减弱，昏迷时消失，有锥体束疾患时增强；d．三头肌反射：病人在极度衰弱时可减弱，昏迷时消失，有锥体束疾患时增强。2．神经系统检查（5）病理反射：①巴格斯基征：病人有锥体束疾患时，意识不清或深睡时出现；②Hoffmann 征：病人有锥体束疾患时，拇指作屈曲及内展运动；③阵挛：膝阵挛和踝阵挛出现，提示膝健反射和跟股反射显著增强，可见于锥体束疾患或精神高度紧张的病人。术后脑部并发症的分析和处理原则术满脑部并发症包括：在麻醉药物作用时期外，病人仍无意识或出现意识障碍，发生抽搐，癫病发作，发生肢体瘫痪等。1．常见病因 （1）脑栓塞；（2 ）深低温、停循环时间＞60min ；（3）术中意外、低血压（平均动脉压＜6.67kPa ）时间较长；（4）脑出血；（5）脑气检；（6）弥漫性脑缺氧；（7）脑血管硬化或畸形；（8）术后高渗性脱水；（9）老年性精神神经症状。2 、术后昏迷程度的判定术后昏迷是高度的意识障碍，意识完全丧失，呼唤及强烈刺激时病人也不能清醒。因昏迷的程度不同，病人的预后不同。（1）深昏迷：病人的全身肌肉完全松弛，感觉消失，各种生理反射如角膜反射、瞳孔对光反射、各种位反射、吞咽反射、咳嗽反射等均消失，病理反射也消失，对各种刺激均无反应，仅维持呼吸及血液循环功能。术后昏迷程度的判定（2）浅昏迷：病人无随意运动，处于被动体位，对一般刺激无反应，但对强烈刺激如压迫眶上神经或针刺足底时有反应。生理浅反射如角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、咳嗽反射等仍存在，但尿潴留或失禁。病理反射如巴格斯基征阳性。（3）中度昏迷：强烈刺激时稍有反应，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝。意识障碍的程度极不稳定，病情经常由轻转重或由重转轻地不断变化。3 ．处理原则作出昏迷的病因分析及昏迷程度的判定。脱水激素充分镇静，控制抽搐，减少癫病发作脑细胞功能维护呼吸机辅助呼吸，确保正常通气和充分供氧维护循环功能，保证充足的脑血流。营养支持治疗，保证病人每天静脉给高营养选择有效的抗生素治疗，预防合并感染确诊为颅内出血或蛛网膜下腔出血的病人，要抓紧时间，尽早行开颅手术。( 十)昏迷病人的护理（1）避免坠床；（2）对带气管插管的病人要置放牙垫，固定好插管。防止气管插管脱出和舌、唇因烦躁、抽搐而咬伤；（3）平卧位以保证有效的脑血流及氧供；（4）及时观察瞳孔的对光反应和瞳孔大小的变化，并详细记录；(十)昏迷病人的护理（5）避免团体温过高而使脑耗氧加重，体温＞38 ．5℃时就要及时降温；（6 ）口腔护理：应及时清除口腔分泌物，每日用制霉菌素液或生理盐水清洗口腔2～3次，并更换胶布、寸带。气管切开的病人，除清洗口腔外，要做好气管切开的护理（7）消化道护理：鼻饲的病人，经胃管给药或食物后均需将胃管冲洗干净，每3～5d 更换胃管1次。若有腹胀，定时做腹部按摩或热敷；(十)昏迷病人的护理（8）泌尿系统的护理：置放尿管的病人，每天用0.l ％呋喃西林200ml 冲洗膀胱3次。留置尿管超过5d 的病人，不可持续开放尿管，应夹闭尿管，每4～6/h 开放一次，预防拔尿管后因膀胱收缩无力而导致的排尿障碍。（9）皮肤护理：预防褥疮发生（详见第二十五章“重症监护病人的护理”）。（10 ）加强肢体锻炼，防止肌肉萎缩，应定时做下肢各关节的被动活动与按摩，以防发生垂足畸形。* * ：