脑卒中诊断与鉴别诊断脑卒中（Stroke ）危、重、急第一杀手，病中之“最”。起病最快（秒、分、时）脑中地震发病率最高（120 －180/10 万/ 年）150 万/ 年病死率最高（60 －120/10 万/ 年）130 万/ 年致残率最高（75% 重残40 ％）患病率最高（600 万/ 现存）康复最慢（月、年、终生）危害创伤最大（个人受罪、儿女受累、医保超费）定义: Stroke 又称中风（apoplexy ）, 脑血管意外（Cerebrovascular accident ）WTO 定义：急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。分类（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（TIA ）：24H 内恢复可逆性缺血性神经功能缺失（RIND ）：3W 内完全恢复进行性卒中：起病6H －2W ，症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病6H 内即达高峰（二）按严重程度分：小卒中（minor stroke ）大卒中（major stroke ）静息性卒中（silent stroke ）（三）按病理性质分：1. 缺血性卒中（脑梗死）（Ischemic stroke ）（四）按脑部病损部位：（定位、定量、定范围）（五）按血管病损部位：（颈动脉、椎动脉、大小分支）中国脑血管疾病分类（1995 ）CCCD—1995 一、短暂脑缺血发作（435 ）（一）颈动脉系统（二）椎－基底动脉系统二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（430 ）1. 动脉瘤破裂引起2. 血管畸形3. 颅内异常血管网症4. 其他5. 原因不明（二）脑出血（431 ）1. 高血压性脑出血2. 脑血管畸形或动脉瘤出血3. 继发于梗死的出血4. 肿瘤性出血5. 血液病源性出血6. 淀粉样脑血管病出血7. 动脉炎性出血8. 药物性出血9. 其他10. 原因不明三、椎－基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压性脑病（437 ）六、颅内动脉瘤（437 ，3 ）（一）囊性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（五）其他八、脑动脉炎（一）感染性动脉炎（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）（三）系统性红斑狼疮（四）结节性多动脉炎（五）颞动脉炎（六）闭塞性血栓性脉管炎（七）其他十、颅内静脉、静脉窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（二）上矢状窦血栓行成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（四）直窦血栓形成十一、颅外段动、静脉疾病（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（二）颈动脉扭曲（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（四）其他脑出血的诊断一、定因诊断：（一）外伤性脑出血脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血1. 高血压性脑出血（占80 ％）“高血压易偏瘫，常量血压保平安”2. 动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3. 脑瘤卒中4. 血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物二、定位诊断（临床）80 ％在大脑半球，20 ％在小脑、脑干。好发部位为：壳核55 ％丘脑10 ％尾状核头部5 ％脑叶10 ％中桥脑10 ％小脑10 ％壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断CT 即刻明确诊断桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80 ％）小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震三、定量诊断：（一）方法1.Steina 体积求和法2. 碘水、硅酮血肿模型测量公式：0.5× 长× 宽× 层面3. 多田氏公式：T= π/6 × S ×L ×Slice ×Thickness （二）分级幕上：小量<30ml 中量30-50ml 大量50 －80ml 超大量>80ml 四、定期诊断（二）MRI 分期五、CT 定型诊断六、定性诊断脑出血诊断要点好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：1. 常于体力活动或情绪激动时发病。2. 发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3. 病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。4. 多有高血压病史。5.CT 应作为首选检查。6. 腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80 ％）。七、临床表现与病理变化的关系脑出血致死（残）的恶性循环年龄大有高血压白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压腰穿血性为继发八、出血状态判断1. 脑出血后继续出血：指脑出血不断发展，在一段时间内（24h 内活动）血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体积超过33 ％即可诊断。多见于血肿不规则，血肿近脑室，嗜酒者。2. 脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3. 血肿吸收速度：幕上血肿吸收0.8 －1.2ml/d 脑室出血：10d 左右（非梗阻性）SAH （继发性）：6 －9h 可见血性脑脊液，半月可黄变。蛛网膜下腔出血（SAH ）（Subarachnoid Hemorrhage ）主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点：1. 发病急骤。2. 常伴剧烈头痛、呕吐。3. 一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4. 多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。5. 腰穿脑脊液呈血性。6.CT 应作为首选检查。7. 全脑血管造影可帮助明确病因。蛛网膜下腔出血（SAH ）蛛膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项强腰穿压高均血性脑梗死诊断脑梗死（Cerebral Infarction ）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的75 ％）临床常见的有：脑血栓形成（Thrombosis ）脑栓塞（Embolism ）分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction ）腔隙性脑梗死（Lacunal Infarction ）出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction ）无症状脑梗死一、脑梗死的发病机理二、脑梗死的诊断要点1. 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1 ）常于安静状态下发病。（2 ）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3 ）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4 ）一般发病后1 －2d 内意识清楚或轻度障碍。（5 ）有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统症状和体征。（6 ）应作CT 或MRI 检查。（7 ）腰穿脑脊液一般不应含血。2. 脑栓塞（1 ）多为急骤发病。（2 ）多数无前驱症状。（3 ）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4 ）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征。（5 ）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6 ）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。3. 腔隙性脑梗死（1 ）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。（2 ）多无意识障碍。（3 ）应进行CT 或MRI 检查，以明确诊断。（4 ）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全－手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。（5 ）腰穿脑脊液无红细胞。三、脑梗死的分型必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭塞3 －6h （时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（Penunnbra ）可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。（一）美国分型：1. 发病机制：①血栓形成②栓塞③血流动力学2. 病因病理：①动脉血栓性②心源性③腔隙性3. 临床综合症（由闭塞血管位置决定）①颈内动脉②MCA ③大脑前动脉④椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉（二）OCSP 分型：英国Bamford1991 年提出：最大优点是不依赖辅助检查（无CT 基层或CT 、MRI 无表现），只根据临床表现（全脑症状或局灶脑损害症状）迅速分型。1. 全前循环梗死（TACI ）：表现为三联征（完全大脑中动脉综合症表现）：①大脑较高级神经活动障碍②同向偏盲③偏身运动和/ 或感觉障碍。多为MCA 主干，少为颈内动脉虹吸段闭塞致大片脑梗死。2. 部分前循环梗死（PACI ）：TACI 中2 个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动比较局限。（MCA 远段主干、各分支，大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）3. 后循环梗死（POCI ）：表现各种程度的椎－基底动脉综合症。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4. 腔隙性脑梗死（LACI ）：表现为腔隙综合症。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。OCSP 分型血管堵塞部位与梗死灶在CT 中的位置　　（三）CT 分型（解剖部位）大脑梗死小脑梗死脑干梗死（四）脑梗死的临床分期典型的脑梗死主要是大、中梗死（TACI 、部分POCI 、PAVI ）分为三期：1. 急性期：< 30 d 内第一阶段：发病24 h －48 h 内第二阶段：3 －14 d 第三阶段：15 －30 d 2. 恢复期：2 －6 Months 3. 后遗症期：> 6 Months 脑卒中的鉴别诊断总结脑血管病鉴别诊断要点脑出血年龄大，血压高白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加主侧出血成哑巴腰穿血性为继发蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性颅内占位性病变：颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶性脑损害，病程慢，有感染、外伤史，有助鉴别，而CT 、MRI 、脑脊液可明确鉴别。意识障碍昏迷的鉴别：内科系统疾病、糖尿病酮症、低血糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。发现定位体征（共同凝视、瞳孔不等、一侧面部船帆征、扬鞭征、肯尼迪征等）应考虑脑出血。心脏病附壁血栓动脉粥样斑块血管内膜粗糙管腔狭窄畸形+ 诱因血流慢血压低心率慢粘度大凝血块休息夜晚血管闭塞脑栓塞脑血栓形成或栓子脱落立即数小时脑梗死，水肿（溶解破裂）（沿管腔逆/ 顺发展）脑组织缺血缺氧变性、坏死代谢下降脑软化脑机能障碍定位体征4. 无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。a 正常b PACI －－皮层梗死（部分前循环梗死）C TACI 大脑中动脉供血区完全梗死d LACI 腔隙脑梗死e PACI 基底节梗死大梗死：超过一个脑叶，5cm 以上中梗死：3.1—5cm 小梗死：1.6 －3.0cm 腔隙性梗死：1.5cm 以下多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死续下表脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT 暗老年A 硬化最常见脑栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人* * 脑血栓（Thrombosis ）脑栓塞（Embolism ）腔隙性（Lacunar infarction ）2. 出血性卒中(Hemorrhagic stroke) 脑出血（Crerbral Hemorrhage ）蛛网膜下腔出血（SAH