脾边缘区B细胞淋巴瘤广州医学院第二附属医院血液科患者男,44 岁,农民,左上腹胀痛5月余,加重10 天入院。　【现病史】患者5月前无诱因出现左上腹痛，呈隐痛性，伴间歇性发热，夜间为重，最高达40℃，有盗汗。曾在外院查血常规示“三系细胞减少”，并予“万古霉素”抗感染治疗后退热。近10 天腹胀加重，外院骨髓示“粒系增生减低，淋系比值增高”。为进一步诊治收入我科。患者发病以来，无头晕头痛、咳嗽气促，无反酸嗳气、吞咽困难，无肌肉关节肿痛、皮疹溃疡，无黑便及酱油尿，胃纳可，体重下降约4Kg 。　【既往史】10 年前曾患“胃溃疡”，已治愈。余无特殊。【个人史】、【婚育史】、【家族史】无异常。【体查】生命体征平稳，慢性病容，皮肤无出血点及黄染，右颌下及左颈前各及一0.5×0.5cm2 ，1.5×1.5cm2 大小淋巴结，质中，边界清，活动，无压痛。胸骨无压痛，心肺无异常。腹平软，肝肋下未及，墨菲氏征（－）。脾甲乙线18cm ，甲丙线21cm ，丁戊线8cm ，质硬，边界清，轻压痛。双肾区无扣痛。移动性浊音（－）。双下肢无浮肿。　【辅助检查】　10/5 血像：WBC 2.63×109/L, RBC 3.83×1012/L, Hb113g/L, PLT 66×109/L 。4/5 胃镜：1. 慢性浅表性胃炎2. 十二指肠球炎。入院后检查：16/10 ：EPO 105 IU/L ↑;  CEA 0.64ng/ml AFP 1.69ng/ml CA50 3.39U/ml; 血β2-MG 3.437mg/L↑, 尿β2-MG 0.087mg/L ；AST 24 U/L ALT14U/L GGT 18U/L ALP 38U/L TBIL 14.73umol/L DBIL 3.86umol/L IBIL 1087umol/L  BUN 5.94mmol/L CREA 98umol/L  coombs 阴性pANCA(-) cANCA(-) ANA(+++) 核型：胞浆型ds-DNA(-) 血Rt:WBC1.16×109/L RBC2.76×1012/L PLT 39×109/L Hb80g/L 　LYMPHr 51.1% 尿粪常规：无异常。入院后检查：16/10 ：肺吸虫抗体（－）肝吸虫抗体（－）血吸虫抗体（－）猪囊虫抗体（－）裂头蚴抗体（－）18/10 ：5UPPD 皮试15×15mm B 超：肝实质回声密集，未见占位。脾明显增大。腹腔多个明显肿大淋巴结。17/10 ：骨髓示有核细胞增生活跃，粒系增生减少，形态未见异常。红系增生明显，以中晚幼红细胞为主。淋巴系无明显增减，见异常细胞占10.5 ％，特征：胞体大，外形边缘不整，有伪足，核圆形，稍凹陷，染色质点粒样，核仁1个/  隐约不见，浆量多，灰蓝色，云雾状，偶见空泡。全片巨核细胞11 个，血小板少见。异常细胞POX(-) NAE(-) PAS(-) NAP 阳性率50% 积分66 分入院后检查：20/10 ：骨髓示有核细胞增生活跃，G/E=0.52:1 。粒系增生减少，形态未见异常。红系增生明显，以中晚幼红细胞为主。淋巴系比例减少，见异常细胞占2.5 ％，特征：胞体大，外形边缘不整，有伪足，核圆形，稍凹陷，染色质点粒样，核仁1个/ 隐约不见，浆量多，灰蓝色，云雾状，偶见空泡。全片巨核细胞14  个，血小板少见，可见大血小板。异常细胞POX(-) NAE(-) PAS(-) NAP 阳性率40% 积分84 分免疫分型：CD20(+) CD79a(+) MPO(-) CD10(-) 25/10 ：电镜示可见较多红细胞，白细胞数减少，可观察到少量白细胞表面有突起呈绒毛，微刺状，个别相互融合，呈车轮状。个别白细胞表面有溶解坏死现象。入院后检查：1/11 ：左颈部淋巴结病理：淋巴结结构破坏，仅见少许残余正常淋巴组织，淋巴结内见成片中等大小、胞浆浅染或透亮的单核样瘤细胞浸润，核分裂像少见，免疫组化染色：CD79a(+), L26(+), CD3(-), CD5(-), CD10(-), UCHL1(-), Bcl-2(-) 。骨髓像骨髓像病　理电　镜电　镜诊　断脾边缘区淋巴瘤ⅣB 期诊断依据1、中年男性，缓慢起病，进行性加重，。2 、体检：贫血貌，右颌下及左颈前淋巴结肿大，脾　　　　明显肿大。3 、辅助检查：①血β2-MG 3.437mg/L↑，　　　　②血Rt:WBC1.70×109/LRBC2.76×1012/L, 　　　　　PLT47×109/L ，Hb80g/L （三系减少）　　　　③B 超：肝实质回声密集，未见占位。脾明显增大。腹腔多个明显肿大淋巴结。诊断依据　　　④骨髓示：有核细胞增生活跃，粒系增生减少，形态未见异常。红系增生明显，以中晚幼红细胞为主。淋巴系无明显增减，见异常细胞占10.5 ％，特征：胞体大，外形边缘不整，有伪足，核圆形，稍凹陷，染色质点粒样，核仁1个/隐约不见，浆量多，灰蓝色，云雾状，偶见空泡。全片巨核细胞11 个，血小板少见。异常细胞POX(-) NAE(-) PAS(-) NAP 阳性率50% 积分66 分。　免疫分型：CD20(+) ，CD79a(+) ，MPO(-) ，CD10(-)  诊断依据　⑤电镜：可观察到少量白细胞表面有突起呈绒　　　毛，微刺状，个别相互融合，呈车轮状。个　　　别白细胞表面有溶解坏死现象。（绒毛较短）　⑥淋巴结活检病理见瘤细胞浸润。CD79a(+), L26(+), CD3(-), CD5(-), CD10(-), UCHL1(-),  　　　　　Bcl-2(-) 。诊断依据　确诊依据病理；免疫分型CD79a(+), L26(+), 提示B细胞来源；脾脏受累，腹腔广泛浸润及骨髓受累，并有症状提示分期为ⅣB 期。鉴别诊断1、需与引起巨脾的疾病鉴别：(1) 慢性粒细胞性白血病（CML ）(2) 慢性中性粒细胞白血病（CNL ）(3) 骨髓增生异常综合征（MDS ）(4) 毛细胞性白血病(5) 幼淋巴细胞性白血病(6) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) (7) 脾型淋巴瘤(8) 真性红细胞增多症(PV) (9) 脾功能亢进(hypersplenism) (10) 原发性骨髓纤维化（PM ）(11) 恶性组织细胞病(12) 其它　慢性疟疾、晚期血吸虫病、班替综合征（脾郁血）鉴别诊断　2、需与引起全血细胞减少的疾病鉴别：　(1) 再生障碍性贫血　(2) 纯红细胞再生障碍性贫血　(3) 低增生性急性白血病　(4) 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ）　(5) 骨髓增生异常综合征　(6) 急性造血功能停滞　(7) 骨髓纤维化　(8) 恶性组织细胞病　(9) 严重的缺铁性贫血　(10) 巨幼细胞性贫血　(11) 脾功能亢进症　(12) 系统性红斑狼疮治疗原则1. 局部治疗　（1）比较局限的肿瘤，特别是原发于某些脏器的结外NHL ，可行区域性放射治疗，以后根据情况加用化疗或生物治疗。　（2）多数Ⅰ～Ⅱ期B细胞淋巴瘤和Ⅰ期T细胞淋巴瘤这一模式均可取得较高的治愈率。治疗原则2. 先行化疗　（1）已有播散的Ⅲ、Ⅳ期B细胞淋巴瘤或　（2）有播散趋向的Ⅰ、Ⅱ期T细胞淋巴瘤：先行化疗　比较有利，在播散趋向得到一定控制后，再采取必要的放疗加强局部区域性控制。（3）有较大肿块（一般指肿瘤直径≥10cm 或纵隔肿块超过胸腔横径的1/3 ）或　（4）空腔脏器如胃、肠等化疗后再放疗或手术或明显降低复发及发生穿孔、出血、梗阻等并发症的机会，常常是成败的关键；治疗原则3. 强化治疗　　　第一次治疗失败或治疗后复发的病人，应考虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞移植。这些病例只有强化治疗（高剂量化疗加全淋巴结照射）才有可能争取治愈的机会。4. 生物治疗NHL 在8个周期CHOP 化疗中如再加干扰素可明显提高5年治愈率。单克隆抗体美罗华对B淋巴瘤疗效突出，可以单用也可与化疗联合应用；治疗原则5. 观察等待　　　在某些全身性低度恶性的NHL 病人，机体免疫和肿瘤处在相对脆弱的平衡状态。过分的治疗不但不能提高治愈率，反会损伤机体的免疫功能。在这种情况下，小心观察等待肿瘤肯定发展时再治疗，即所谓的watch and wait, 可使病人长期带瘤生存。治疗方案1. 本病例为脾边缘区B细胞淋巴瘤，属惰性淋巴瘤，但已有腹腔广泛浸润及脾侵犯，并且出现巨脾、全血细胞减少，骨髓亦受到侵犯。2. 故应给予适当的化疗如：COP 、CHOP 、FMD 等，间歇期予干扰素。结合本例CD20 ＋，若经济条件允许可应用抗CD20 ＋单抗－美罗华375mg/m2 ，每周滴注一次，连续4周。3. 另外还应加强支持治疗，如预防感染、成分输血、必要时使用刺激因子。4. 若有脾梗塞，或化疗后仍有明显全血细胞减少，或脾缩小不明显者，可行脾切除。随　访患者经FD （福达华50mg/d1-d3, 地塞米松15mg/d1-d5) 方案治疗，化疗后第三天WBC 0.48×109/L, 予G-CSF300ug/d×7 天，至WBC 1.79×109/L 。用药后患者脾明显缩小，全血细胞减少的情况有所改善。出院时Hb 101g/L,Plt 51×109/L 。现间歇期使用干扰素治疗（甘乐能300 万U皮下注射Q3d ）。* * 巨脾*