病例：林某某，男，57岁。因过食，1月来胃脘胀，吞酸嗳气，不欲食，大便稀，日10余次，曾诊为慢性胃肠炎。舌红苔白腻，边缘不齐，脉沉细。要求：病名、证型、辩证分析、治则、代表方剂、相关检查。3）脾虚不运，腹满纳差：加神曲、麦芽消食助运；4）病程日久，气虚血瘀，面色黧黑，舌质紫暗者：加莪术、乳香、没药以活血化瘀。5）属误下伤中，寒热互结，气机壅塞，虚实夹杂，证见心下痞满，按之柔软，恶心欲吐，脘腹隐痛，肠鸣下痢，苔白或黄腻，用半夏泻心汤辛开苦降，补泻并用；6）中虚较甚，可用甘草泻心汤；7）水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下痢者，用生姜泻心汤。　治法：消食导滞，行气除痞。　方药：保和丸为主方。　山楂、神曲、莱菔子――消食导滞，半夏、陈皮――行气散结，　　　　　茯苓――健脾渗湿，共奏消食除痞之功。　加减：1）食积较重，痞满胀甚，加枳实、厚朴、麦芽行气消积；　　2）食积化热，烦躁口渴，可加黄连清热除烦；　　3）大便秘结，可加大黄、槟榔导滞通便；　　4）湿浊内盛，身重肢倦，舌苔厚腻，加苍术、茯苓健脾燥湿。　3．痰湿内阻　主症：胸脘痞满——脾不运化，痰湿内生，壅塞中焦，恶心欲吐——水湿内停，浊阴不降　兼次症：头晕目眩，头重如裹——痰湿上蒙清窍身重肢倦，咳嗽痰多，口淡不渴——痰湿阻肺舌象：舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻。　脉象：沉滑。　治法：除湿化痰，理气宽中。　方药：平胃散和二陈汤为主方。　　　　苍术、半夏――燥湿化痰，厚朴、陈皮――理气宽中；　　　　茯苓、甘草――健脾和胃，共奏除湿化痰、行气宽中之功。　加减：1）若气逆不降，噫气不除者，可加旋覆花、代赭石以化痰降逆；　　2）胸膈满闷较甚者，加薤白、枳实、瓜萎以理气宽中；　　3）若大便溏泄，舌质淡胖，脾虚甚者，加党参、白术以健脾渗湿。　4．肝郁气滞　主症：脘腹不舒，痞塞满闷，嗳气则舒——情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，中焦气机失畅胸胁胀满——胸胁为肝经之分野，肝气郁滞　兼次症：心烦易怒，时作太息，常因情志因素而加重。——肝喜条达而恶抑郁　舌象：苔薄白。　脉象：弦。　治法：疏肝解郁，理气消痞。　方药：四逆散合越鞠丸加减。　　柴胡、香附、枳实――疏肝理气；白芍、川芎――活血解郁，　　苍术、神曲――燥湿健脾，消食除痞；栀子――泻火解郁。　　　　本方主治气、血、痰、火、湿、食诸郁。　加减：1）若气郁化火，口苦咽干者，合左金丸，或加龙胆草、川楝子、黄芩等以泻火解郁；　　2）湿浊内阻，舌苔厚腻者，加茯苓、苡仁以渗湿健脾。　5．脾胃虚弱　主症：脘腹不舒，痞塞胀满，喜温喜按——脾胃虚弱，健运失职，气机不畅时缓时急——病程日久，饮食稍有不慎，则病情加重　兼次症：不知饥，不欲食——脾胃虚弱，腐熟无力，纳谷欠香，体倦乏力，气短懒言——气虚之征大便稀溏——脾胃虚弱，运化无权　舌象：舌质淡，苔白。　脉象：沉弱。　治法：补气健脾，升清降浊。　方药：补中益气汤加减。　人参、黄芪、白术、甘草――补中益气，升麻、柴胡――升举阳气，　　　　　当归、陈皮――理气化滞，　　诸药相合使脾气得复，阳气得升，气机通畅，痞满自消。　加减：1）脾阳虚弱，畏寒怕冷者：加附子、干姜、吴茱萸温中健脾；　2）气虚失运，满闷较重：加木香、枳壳、佛手佐以理气；　　* 痞满一、概说（一）定义：（二）历代医家对疾病的认识：（三）与现代医学的关系：二、病因病机　　1．表邪入里　　2．饮食中阻　　3．痰气壅塞　　4．情志失调　　5．脾胃虚弱　　　　病位：胃脘，与脾胃有关。病机：中焦气机不利，升降失常。　　病性：有虚实之分。实者——实邪内阻，影响中焦气机升降。如外邪由表入里，食滞中阻，痰湿内郁，气机郁滞。虚者——脾胃虚弱，气机不运，升降无力。三、诊断1．主症：以胃脘部痞满、满闷不舒为主症，望之无胀大之形，按之柔软，触之无块，压之不痛。2．病史：起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。3．鉴别：需排除胃癌以及其它病症中出现的痞满症状。4．检查：胃镜检查、上消化道x 钡剂检查、胃电图等有助于本病的诊断。四、鉴别诊断1．与胃痛鉴别2．与鼓胀鉴别3．与胸痹鉴别4．与聚证鉴别五、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治　六、转归预后　胃痞一般预后良好。但本病易受饮食、情志、起居、冷暖等因素诱发或加重，反复发作，病程迁延。　因此，应保持心情舒畅，饮食有节，适当运动，并坚持药物治疗，多能痊愈。　久病失治，或治疗不当，可呈慢性病程，转变为胃痛，甚至演变为胃癌、虚劳等。七、预防及护理措施1．饮食有节，不宜过饱过饥，食宜清淡，勿恣食生冷肥甘，力戒烟酒，忌喝浓茶；2．调节情志，保持心情愉快，避免精神刺激；3．起居有常，预防风寒、湿热之邪侵袭；4．适当锻炼，如太极拳、太极剑、慢跑等运动，量力而行，以增强体质，调畅气机。　八、结语　定义：心下痞满，满闷不舒，望无胀形，触之无块，按之柔软，压之不痛为临床特点；病因：有热、食、痰、湿、气、虚等；病位：胃脘，脏腑与脾胃，肝脏关系密切；病机：中焦气机阻滞，升降失和；病性：虚实。实——邪热内陷，饮食积滞，因痰湿内阻和肝郁气滞。虚——脾胃虚弱，气机不畅。但临床多见虚实夹杂之证；治疗：实则泻之，虚则补之，以调理脾胃，理气消痞为大法。实痞——疏理，勿忘扶正；虚痞——调补，并参疏导。（一）定义：　　是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病证。　　一般触之无形，按之柔软，压之不痛。　（二）历代医家对疾病的认识：1．病名病症《内经》中称之为否、痞、满、痞满、痞塞。《伤寒论》明确痞的基本概念：“但满而不痛者，此为痞。”2．病因病机《内经》认为痞满的发生与饮食不当，脏腑气机不利有关《伤寒论》指出其病机多为外感表证误下，正虚邪陷，结于心下，并拟定寒热并用、辛开苦降的治疗大法，创泻心汤治疗痞满为后世医家效法。3．辩证治疗《兰室秘藏》认为本病主脏在脾，所载枳实消痞丸治疗本病名方　（三）与现代医学的关系：　　　　慢性胃炎、　　　　功能性消化不良、　　　　胃下垂等疾病，　以上疾病出现腹满闷不适为主要表现者，可参考本节辩证论治。　1．表邪入里　　　　外邪侵袭肌表　　　　　伤寒之邪　　　　　　误用攻　里泻下　　　　　脾胃受损　　　　　由表入里　　　　　外邪乘虚　内陷人里　　　　　　　　　　　结于心下　阻塞中　焦气机　痞满2．饮食中阻饮食不节暴饮暴食恣食生冷损伤中阳影响脾胃受纳运化食滞中脘胃失和降，痞壅不通痞满3．痰气壅塞脾胃运化失健不能运　化水湿湿聚生痰痰凝气滞　壅塞中焦清阳不升，浊阴不降痞满4．情志失调忧思太过伤脾　恼怒太过伤肝　　悲忧气郁　惊恐气乱　肝脾气机郁滞　　　　　　导致气机逆乱升降失常痞满5．脾胃虚弱素体脾胃薄弱　　饮食劳倦　饥饱失常　　病后胃气未复　　中气不足　　　　　损伤脾胃　　　　　　　　　　　　脾失健运　　　　　　　气机不利，胃失和降　　　　　　　　　　　痞满1.与胃痛鉴别相同点：病位均在胃脘部位，不同点：$$胃痛以疼痛为主，且可常兼有胀满、泛酸、嘈杂等症，胃脘部可有压痛，起病可急可缓，病程可短可长，　　　　$$痞满以满闷为主，常兼见嗳气等症；按之胃脘部无痛；发病较缓，病程较久。相关性：胃痛与痞满常同时出现，亦可以是胃病的某一阶段　　　　的不同表现，此时应以证候特征为辨证依据。2．与鼓胀的鉴别相同点：同为腹部疾病，且均有胀满之苦不同点：$$鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，常见腹部皮色苍黄，甚则青筋暴露；病在大腹，或有形或无形　　　　　　　$$痞满则仅自觉满闷，外无胀大之形；病在胃脘，均为无形3．与胸痹鉴别相同点：痞满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。不同点：$$胸痹：属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失常为患，以胸闷、胸痛、心悸、气短为主症，　　　　$$痞满：属脾胃气机升降失职所致，以心下痞满为主症，可影响胸中清阳流畅，出现胸膈满闷不舒，但无胸痛之症。相关性：但当老年人突然出现胃脘痞满时，应警惕真心痛的发生。4．与聚证鉴别　　$$痞满：是脘腹部痞塞胀满，是一种自觉症状，并无块状物可触及。　　$$聚证：则腹内可触及包块，时聚时散，或痛或胀。有阳性体征。　（一）辨证要点　1．辨虚实脾胃虚弱痞满不能食，或食少不化痞满时减，喜揉喜按，大便多溏。无邪为虚虚证外邪入里、饮食停滞、痰湿内阻、肝郁气滞痞满能食，痞满持续不减，按之满甚，大便多秘有邪为实实证病因症状虚实2．辨寒热　热证：痞满急迫，渴喜冷饮，舌质红，苔黄，脉数者　寒证：痞满势缓，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者　同时应注意辨别寒热虚实的兼夹错杂情况。　（二）治疗原则　总治疗原则：苦辛通降，理气消痞。实证——泻法为主，泄热、消食、化痰、理气等法；虚证——补法为主，补气健脾，升清降浊。虚实夹杂——补消并用，虚实兼顾。在治疗时可配入理气通导之剂，但应注意不可过用香燥，以免伤津耗液。对于虚证，尤当慎重。（三）分证论治　　　1．邪热内陷　　　2．饮食积滞　　　3．痰湿内阻　　　4．肝郁气滞　　　5．脾胃虚弱　1．邪热内陷　主症：胃脘痞满，灼热急迫——外邪入里，邪热结于心下，阻塞中焦气机，升降失司按之满甚——热结为实　兼次症：心中烦热，身热汗出——热结于里，渴喜冷饮，大便干结，小便短赤——热伤津液　舌象：舌质红，苔黄。　脉象：数。　治法：泻热消痞，和胃开结。　方药：大黄黄连泻心汤加昧。　　　　　大黄――泻热和胃开结，　　　　　黄连――清泻青火，　　　　使邪热得除，痞满自消。　加减：1）加枳实、厚朴、木香等以助行气消痞之力。2）若津液受伤明显，口舌干燥，咽干，加沙参、天花粉、芦根清热生津。　2．饮食积滞　主症：嗳腐吞酸——宿食内积，浊气上逆脘腹满闷，痞满不舒，按之更甚——食滞不化，阻塞胃脘　兼次症：恶心呕吐，不思饮食——食滞不化，阻塞胃脘大便不调——阻滞肠胃，传化失常　舌象：舌苔厚腻。　脉象：弦滑。*