假如你是大夫... 刘×，26 岁，住院号86274 ，10/20/99 入院主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP20/2 ，于停经40 余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20 余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0 ，既往无高血压及肾病史查体：Bp 22/14kpa, 下肢水肿（++ ），心肺正常，先露未入盆。B 超：BpD8.8cm, 股骨6.8 cm, 羊水深度4.0cm, 胎盘II 级。化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L 尿蛋白（+ + ）BUN5.7mmol/L,Cr 78mmol/L, 诊断：请问? 处理：如何?? 妊娠期高血压疾病 hypertensive disorder complicating pregnancy 一、定义Definition 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。二.病理生理变化全身小血管痉挛为本病的基本病理生理变化。全身各系统各脏器灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。脑：缺血水肿，栓塞，点状出血肾脏：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。肝脏：静脉窦内压门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。心血管：心肌缺血间质水肿，点状出血血液容量凝血内分泌及代谢子宫胎盘血流灌注：底蜕膜血管动脉粥样硬化胎盘绒毛变性，出血，梗死胎盘早剥。三、妊娠期高血压疾病分类与临床表现重度子痫前期的临床症状收缩压≥160~180mmHg ，或舒张压110 ≥mmHg ；24 小时尿蛋白＞5g 血清肌酐升高；少尿，24 小时尿＜500ml 肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——ALT 、AST 升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）子痫子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5 分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁四、诊断Diagnosis 1. 病史2. 高血压3. 尿蛋白4. 水肿	 5. 辅助检查血液检查肝肾功能测定尿液检查眼底检查其它1、病史：患者有本病的高危因素及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2 、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 。血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6 小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20 周后血压持续上升。3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在24 小时内尿液中的蛋白含量≥300mg 或在至少6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L( 定性+) ，其准确率达92% 。应留取24 小时尿作定量检查，也可取中段尿测定。4 、水肿：体重异常增加是许多患者的首发症状，孕妇体重突然增加≥0.9kg/ 周，或2.7kg/ 月是子痫前期的信号。踝—小腿—大腿—外阴—腹部。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。5、辅助检查1 ）血液检查：全血细胞计数、Hb 、HCT 、血粘度、凝血功能2 ）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT 、AST 升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清BUN 、Cr 、尿酸升高，Cr 升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，可用于鉴别。重度子痫前期与子痫应测定电解质与CO2 结合力，以早期发现酸中毒并纠正。3）尿液检查：尿比重≥1.020 说明尿液浓缩，尿蛋白（+）——300mg/24 小时；尿蛋白（++++ ）——5g/24 小时；4 ）眼底：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。5 ）其他：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度检查，脑血流图检查等。五、鉴别诊断妊娠期高血压疾病与	 慢性肾炎合并妊娠					 子痫		 与	 癫痫				 脑炎				 脑肿瘤				 脑血管畸形破裂出血				 糖尿病高渗性昏迷				 低血糖昏迷六、治疗Treatment 妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠1、妊娠期高血压休息：充分睡眠，不少于10 小时；取左侧卧位，以减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。镇静：对于精神紧张、焦虑、睡眠不佳者可给予镇静剂。地西泮2.5~5mg ，tid ，或5mg 睡前服。密切监护母儿状态：头痛、视力改变、上腹不适等症状，每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。间断吸氧：增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。饮食：充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身浮肿者应适当限制盐的摄入。2、子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容及必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。首选药物为硫酸镁1 ）作用机制：Mg++ 抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信号传导，使骨骼肌松弛；Mg++ 刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；Mg++ 使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；Mg++ 可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。2）用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐3）用药方案：静注：首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml + 10%GS 20ml ，iv （5~10min 缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml + 5%GS 500ml ，iv drop ，1~2g/h 。肌注：（根据血压情况，决定是否加用肌内注射）25%MgSO4 20ml + 2% 利多卡因2ml ，臀肌深部注射，每日1~2 次，每日总量为25~30g ，用药过程中可监测血清镁离子浓度。4）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1.0mmol/L, 治疗有效血镁浓度1.7~3.0mmol/L ；若>3.0mmol/L 即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心肌可突然停止。5）注意事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸每分钟不少于16 次；尿量不少于25ml/h 或600ml/24h ；治疗时必须准备Ca 剂做为解毒剂。有中毒时，10% 葡萄糖酸钙10ml ，iv ，st ，钙离子与镁离子争夺NC 上的同一受体，阻止Mg++ 继续结合。肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24 小时停药。降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压≥160/110 mmHg ，或舒张压≥110 mmHg 或平均动脉压≥140mmHg 者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，扩张周围小动脉→外周阻力↓→血压↓→心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量↑降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。2）拉贝洛尔：α、β能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。3）硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压↓。4 ）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。6 ）硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。适时终止妊娠终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗24~48h 仍无明显好转者。子痫前期患者孕周已超过34 周。子痫前期患者孕周不足34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。子痫前期患者，孕周不足34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟、短期不能经阴道分娩、引产失败、胎盘功能明显减退、或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫多发生于产后24h 至10 日内，故产后不应放松子痫的预防。3、子痫的处理子痫处理原则：1 ）控制抽搐：①首选硫酸镁（25% 硫酸镁20ml + 25%Glu20ml iv ，＞5min ，继之以2g/h 静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。②用20% 甘露醇250ml 快速静滴降低颅内压；2 ）血压过高时给予降压药；3 ）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据CO2 结合力及尿素氮值给予适量的4% NaHCO3 纠正酸中毒；4 ）终止妊娠：抽搐控制后2h 可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严密监护孕妇和胎儿。护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP 综合征、肾功能衰竭、DIC 等并发症