手术室内心跳骤停的抢救及复苏后手术问题的探讨武汉大学人民医院麻醉科刘先义围手术期特别是麻醉状态下，循环骤停意外时有发生现代麻醉技术能监测、调整和控制重要脏器的生理功能，但麻醉期间出现的病理生理变化、麻醉处置的困难及失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可能引发心跳骤停手术中病人承受麻醉与手术的双重打击，心跳骤停的发生率较其他环节为高手术室的条件与病房和ICU 不同，手术室内理应有较高的复苏成功率和成活率基本概念安全时限　时间是成功与否的关键。大脑缺血缺氧超过4～5分钟即可遭受不可逆的损伤。心跳骤停后4分钟内即开始初期复苏，8分钟内开始后期复苏，其恢复出院率最高环境温度、病人机体状况、原发疾病等情况不同，时限可能存在一定的差异，切不可生搬硬套。心跳停止时间是从心跳骤停起至开始实施有效CPR 止心跳骤停的类型　心电图表现以及开胸肉眼所见可分为三种类型①心搏停止(asystole) ：心脏多处于舒张状态，心肌张力低，ECG 呈一水平直线②心室纤颤：心室呈不规则蠕动。可分为细颤和粗颤。此种类型最常见，约占57% ～91% ③电机械分离(EMD) ：亦称无效收缩。心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏收缩弱而无力，心排血量已接近于零心跳骤停病理生理表现均为有效循环停止循环骤停的原因　原发性（心源性）循环骤停：冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤继发性（非心源性）循环骤停：麻醉与手术期间最常见。麻醉诱导不当、缺氧、急性气道梗阻或呼吸停顿、快速大量失血、酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、迁延的低氧血症CPCR 分期与步骤　Safar 将CPCR 分成三期①基础生命支持(basic life support, BLS) 或称初期复苏②进一步生命支持（advanced life support, ALS ）或称后期复苏③延续生命支持(prolonged life support, PLS) 或称复苏后处理包括9个步骤:A 、B、C、D、E、F、G、H、I。手术室条件下的心肺复苏不宜拘泥于复苏的一般程序和步骤，要充分利用麻醉医师所具有的生理和药理学知识，以及熟悉循环和呼吸系统管理技能的优势，发挥手术室设备器材的作用，采用最及时最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循环，尽快恢复心脏自主跳动当场的麻醉医师既是复苏抢救者，也是责无旁贷的现场指挥者，除行控制呼吸外，并指挥抢救用药诊断诊断依据①神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应②颈总动脉、股动脉等大动脉搏动消失③呼吸停止或叹息样呼吸④死样面孔，呈青紫或苍白色⑤瞳孔散大，对光反应消失①、②条最为重要，只要神志突然丧失、大动脉搏动消失，心跳骤停的诊断即可成立手术病人通常都有心电监护，诊断应更迅速准确(争取在20s 内诊断清楚) ，一旦心电示波呈一直线或有室颤发生，即可诊断维持呼吸道通畅立即利用麻醉机和面罩对病人实行加压给氧控制呼吸，建立有效的人工呼吸。迅速准备气管内插管物品，由技术熟练的麻醉医师插入气管导管，行手控呼吸最近一项随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同《2000 指南》规定救助者必须熟练掌握气囊面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否行气管插管依据患者的情况和救治者的经验而定维持有效的人工循环组织几名医师（麻醉或手术科室医师）轮换进行胸外按压，有效胸外按压的指征①可扪及大动脉搏动、收缩压在60mmHg 以上②发绀减轻或消失，皮肤转为红润③有时可测得血压④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸操作要领于胸骨中下1/3 交界处，手掌重叠或交叉。两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁。肘关节伸直，借双臂和体重的力量垂直向下压4～5cm 。按压后立即放松，使胸骨自行弹回，手掌与病人胸壁保持接触。频率为100 次/分钟，按压与放松的时间比为1:1 ，心脏按压/通气之比例为15:2  开胸心脏按压术开胸心脏按压比胸外按压有更高的器官血供，复苏效果比胸外按压更好，在手术室条件下，如果胸外按压效果不佳，应争取及早行胸内按压、胸内除颤开胸心脏按压术的指征胸部穿透伤引起的心跳骤停体温过低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，体外CPR 无效穿透性腹部损伤,病情恶化并发生心跳骤停开胸状态下心跳停止存在二尖瓣狭窄或梗阻（如粘液瘤脱落）只有在去除狭窄或梗阻后心脏方有复苏的可能急症体外循环(ECPB)  ECPB 是抢救心搏骤停病人的有效治疗措施。经传统复苏方法失败的病人，或心血管手术后疑有解剖障碍的心搏骤停病人，均可考虑用体外循环行心肺复苏ECPB 可为病人提供脑、肝、肾等重要脏器的基本灌注，而且有纠正酸中毒，改善微循环，快速回收失血等治疗作用，从而提高心肺复苏的抢救成活率国外报道ECPB 用于抢救心搏骤停者其长期生存率已高达57% ～64% ，有条件的单位可试用电击除颤室颤分为粗颤和细颤。前者的心电图呈现较高电压的室颤波，波幅较宽大，开胸时肉眼可见心肌有粗大的蠕动；后者则心电图的波形比较细微，心肌蠕动无力宜早除颤，室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加7％～10 ％，为争取早期除颤，甚至在无心电监护时，可以盲目除颤。一次不成功，可多次除颤除颤方法：一电极板置于右锁骨下，另一电极置于心尖部。电极板与胸壁贴紧，通电除颤。胸外除颤电能：成人前三次依次为200 焦耳、300 焦耳、360 焦耳，或每公斤体重3、4、5焦耳；小儿与婴儿为每公斤体重2～4焦耳，从小电能开始体内除颤，5-15 焦耳药物治疗肾上腺素心脏复苏时最常使用、最有效的药物，最佳应用剂量是临床研究和争议的问题之一。一旦心跳骤停，应立即静脉注射肾上腺素0.5 ～1mg ，每3～5分钟重复一次。必要时可考虑大剂量（5mg ）静脉注射血管加压素早期0.4 u /kg （最佳剂量）；晚期0.8 u /kg （大剂量）碳酸氢钠是否应用碳酸氢钠根据动脉血气结果而定胺碘酮成人一次静推150mg/10min, 后按1mg/min 持续静滴6小时,再减至0.5mg/min ，每日最大剂量不超过2g 去甲肾上腺素起始剂量为0.5 ～1.0ug/min  异丙肾上腺素0.007 ～0.014μg/kg/min 阿托品0.5 ～1mg  利多卡因初始剂量为静注1.0 ～1.5mg/kg ，总剂量不超过3mg/kg  纳洛酮成人静注0.4mg/ 次，新生儿为0.02mg/ 次钠氢离子交换抑制剂(NHE-I)Cariporid: 心室纤颤时钠氢离子交换所致细胞内钙离子超载可能是一个重要原因心肺复苏中的经验及教训维持病人的内环境稳定，减少人为的因素在预防围手术期呼吸、心跳骤停中有积极的作用。保障呼吸道通畅，防止缺氧根据个体差异合理选择麻醉药物纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保持内环境的稳定药物的协同及延迟作用麻醉操作规范化手术操作应轻柔培养麻醉医师观察分析病情的能力循环骤停病人的麻醉及手术问题术中循环骤停病人循环复苏后是否应继续麻醉和手术的问题，仍存在不同的观点，也是临床医学的研究课题之一。结合临床实际病例，提出一孔之见，供同道们参考结合我们的经验及教训，循环骤停病人的麻醉与手术问题可分为两类一类是复苏后继续麻醉和手术一类是复苏后停止麻醉和手术，待病情稳定后延期手术或采用其他非手术治疗手段此处讨论的均为较快复苏成功的病人，至于复苏不成功者、复苏后无法维持循环稳定和复苏时间较长以至脑损害严重者，不在本讨论的范围之内复苏后继续麻醉和手术麻醉设备的更新、监测手段的完善，使得麻醉管理中随时观察到病人主要生命体征的动态变化成为可能，也使麻醉与手术中循环骤停的早期（或即刻）发现成为可能，从而可以早期行心肺复苏，缩短复苏时间，尽量减轻病人的脑损害。也使复苏后继续行麻醉与手术有了实施基础，减低了继续手术的风险，更有利于病情的缓解和病人的恢复案例1  老年患者，因反复发作化脓性胆管炎入院，ASA Ⅲ级病人入手术室后常规监护BP ，HR 、ECG 及SpO2 麻醉诱导后，经口直视下行气管内插管，声门暴露良好，操作者感觉插管顺利且“到位”，听诊双肺“呼吸音”似乎对称，接麻醉机行机械控制呼吸插管后2分钟皮肤消毒时，发现病人HR 减慢，SpO2 下降，随后发现病人耳垂及四肢发绀。考虑气管导管可能误入食管，迅速拔除气管导管，重新插管，此时病人出现循环骤停，即刻充分供氧并立即行心肺复苏，1分钟后病人心跳恢复，继续给予循环和呼吸支持治疗，病人生命体征稳定，其后意识恢复经麻醉科与外科集体讨论后决定继续手术，但需缩短手术时间。手术期间严密监测，认真管理，病人麻醉及手术平稳，安全返回病房，术后恢复良好，无明显后遗症案例2  患者因颅内占位性病变入院，ASAⅡ级，全麻下行开颅肿瘤切除术入室后常规监测BP ，HR 、ECG 及SpO2 麻醉诱导后顺利插入气管导管，然后消毒进行手术手术过程中术者发现血色发暗，同时SpO2 下降，HR 减慢，立即转为手控呼吸，发现气道阻力明显下降，判断导管脱出准备重新插管时，心电监护显示室颤，静注肾上腺素，同时喉镜下发现导管套囊在声门外，套囊放气后快速插入气管内，行人工呼吸。约半分钟后心脏复跳，5分钟后循环稳定，继续手术手术结束后约1.5 小时病人意识恢复，呼之能睁眼，术后随访恢复较好麻醉诱导后或手术中出现循环骤停，尤其是麻醉诱导期间出现循环骤停时，复跳后不应一概停止手术，而应综合各种情况进行判断如果诱发停跳的原因较易消除或避免，病人循环骤停的时间较短，很快复跳，脑损害较轻，同时患者的原发病需立即手术治疗，如延期反而增加病人风险时，应考虑继续麻醉和手术，对病人病情恢复更为有利，但手术方式应尽量简单，并缩短手术时间。同时术中应严密监测，认真管理，确保安全复苏后停止麻醉和手术循环骤停一旦发生，对机体是一次重大的创伤，尤其是脑和心脏受到的打击最大，因此不可避免的加大了复苏后麻醉与手术的危险性，故有时需要在复苏成功后停止手术，待病情稳定后延期手术或采用其他非手术治疗手段案例1  小儿患者，因全身重度烧伤于全麻下行削痂植皮术，患儿一般情况差，电解质、酸碱平衡紊乱严重入室后常规监测BP ，HR 、ECG 及SpO2 ，开放静脉通路常规麻醉诱导，诱导过程中，气管导管已插好，病人突然发生循环骤停，立即行心肺复苏，2分钟后心跳恢复，但需血管活性药物维持循环功能稳定经麻醉科与外科集体讨论后决定停止手术，回病房纠正电解质、酸碱平衡紊乱，改善患儿营养状况，同时行抗感染治疗患儿于1周后再次接受手术，此次麻醉诱导平稳，手术过程顺利案例2 老年女性患者，体形偏胖，因持续性腹部疼痛数日由外院转来，怀疑肠扭转，当夜急诊手术拟行剖腹探查术入室后常规监测BP ，HR 、ECG 及SpO2 ，开放静脉通路因其中毒性休克症状较重，在采用氯胺酮诱导过程中，病人突然发生循环骤停，立即行心肺复苏，2分钟后心跳恢复，经讨论后决定停止手术，行保守治疗第2日，患者腹膜炎体征和中毒性休克症状明显加重，故行急诊剖腹探查术。术中发现大面积的肠坏死，术后因中毒性休克死亡麻醉诱导后或术中出现循环骤停的病人心肺复苏后是否延期手术，应对病人进行全面分析综合判断。如诱发停跳的原因无法立即消除或避免，同时该手术有延期进行的可能，则应待病情稳定后延期手术，或采用其他非手术治疗手段。麻醉的“高风险”性决定了围麻醉期循环骤停发生的潜在危险性，一旦发生循环骤停，作为一名医师，应及时采取有效的CPR 应急措施，心跳恢复后综合考虑各种情况，相关学科共同讨论决定是否继续手术的问题谢谢* *