酸碱平衡临床判读（1）概念复习（2）实例分析（3）复杂案例（4）临床治疗酸碱平衡重要性内环境重要组成部分电解质、渗透压、生化反应、蛋白功能体内代谢产生酸性产物CO2 22,000mEq/ 日非挥发酸70mEq/ 日调节机制：肺、肾、缓冲系统缓冲系统H+ + HCO3- H2CO3 H20 + CO2 H+ + HPO4 - - H2PO4 - H+ + Pr H Pr H+ + Hb H Hb 骨骼中碳酸盐系统[HCO3]  pH = 6.1 + log 0.0301*PCO2 临床判断依据血气分析BG’s 血电解质Na 、K、Cl Cr 、BUN 尿电解质阴离子间隙AG=Na-(Cl+HCO3) 病史、体检、CXR 血气分析pH 7.35 - 7.45 （7.40) PaCO2  35 - 45 mmHg (40) HCO3 21 - 29 mEq/L (25) 代偿粗略折算PaCO2 每偏离10mmHG 约造成pH 偏离0.1 HCO3 每偏离5 mEq/L 约造成pH 偏离0.1 基本酸碱失衡代酸高阴离子间隙(AG>14) ：乳酸、尿毒症、DKA 等正常AG ：腹泻、胰胆瘘、肾小管病、摄碱等HCO3<21 代碱Cl 依赖：肾功正常尿Cl<10 呕吐、利尿、呼酸、肾上腺糖激素亢进Cl 抵抗：尿Cl>20 肾上腺盐激素亢进、严重低K HCO3>29 基本酸碱失衡（续）呼酸肺泡低通气：COPD 、哮喘、CNS/ 肌肉抑制窒息PaCO2>45 呼碱各种原因过度通气PaCO2<35 复合性酸碱失衡代偿性酸碱失衡：反方向代偿：代酸~呼碱，代碱~呼酸代谢性代偿-肾代偿慢过程呼吸性代偿-肺代偿快过程谁原发？谁代偿？代偿总不完全看pH 倾向只有病人合并过度通气综合症、严重感染等可能例外原发多种混合性酸碱失衡呼碱合并代碱、呼酸合并代酸呼碱合并代酸、呼酸合并代碱再加代偿临床判读pH  PaCO2 HCO3 7.32 8 14 7.52  20 14 7.08  49 14 7.51  49 38 7.10  30 20 7.35  30 15  代酸呼碱失代偿呼碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿代碱呼酸失代偿代酸呼碱失代偿代酸呼碱代偿Case 1 45 F 溃疡病，呕吐6天，BP 100/60 ，脱水貌，颈静脉不充盈pH 7.53 PaCO2 53 HCO3 42 血Na 140 K 2.2 Cl 86 BUN 80  Cr 1.9mg% 尿Na 2 K 21 Cl 3 mEq/L 诊断? 治疗? Case 2 55 F ，糖尿病史呕吐5天，脱水貌，HR 快，体位性低BP pH 7.23 PaCO2 22 HCO3 9 血Na 140 K 3.4 Cl 77 Cr 2.2  血糖320mg%, Keto 微量酸碱诊断? 治疗? Case 3 64 M COPD+ 急性肺部感染，右下叶pH 7.25 PaCO2 70  HCO3 30 PaO2 40 酸碱诊断? 吸氧5L/Min 面罩pH7.22 PaCO2 72 HCO3 31 PaO2 58 Case 4 31 M, 癫痫大发作发作后立即pH 7.14  PaCO2 46  HCO3 17 Na 140  K 4  Cl 98 酸碱诊断? NaHCO3  125ml/30’pH7.02 PaCO2 60  HCO3 31.5 PaO2 44 CXR 肺水肿酸碱诊断？代碱合并代酸？pH 7.02 PaCO2 60  HCO3 31.5 只是呼酸代碱失代偿? pH 与PaCO2 、HCO3 不相应如PaCO2 从60mmHg 调整到40 ，pH 将提高0.2 如HCO3 从31.5mEq/L 调整到25,pH 将降低0.13 完全调整后的pH 将是7.02+0.2-0.13=7.09 为什么？合理的解释是：同时合并代酸，单纯HCO3 表达不出来的代酸Case 5 32 F, 糖尿病意识不清，呼吸酮酸味血糖330mg% ，尿酮体+ pH 6.98 PaCO2 10  HCO3  2  K 1.1 输5% NaHCO3 250ml/3hr pH 6.88 PaCO2 44  HCO3  7  K 1.1 继续5%NaHCO3 100ml/2hr pH 6.89 PaCO2 86  HCO3  6  K 1.1 有什么问题? NaHCO3 ？酸碱状态？复习Case 5 第一次：pH 6.98 、PaCO2 10 、HCO3 2 若将PaCO2 从10 提高到40mmHg ，pH 应相应降低0.3 若将HCO3 从2提高到25mEq/L, pH 应相应提高0.46 则全调整后的pH 应为6.98-0.3+0.46=7.14, 符合原代酸呼碱失代偿诊断第三次：pH 6.89 、PaCO2 86 、HCO3 6 若将PaCO2 从86 降低到40mmHg ，pH 应相应升高0.46 若将HCO3 从6提高到25mEq/L, pH 应相应提高0.38 则全调整后的pH 应为6.89+0.46+0.38=7.73, 不符合原代酸呼碱失代偿诊断，因此此病人此时又合并代碱代酸合并代碱代酸代碱两种病理过程在同一机体的同一时刻可能同时存在糖尿病合并剧烈呕吐、酸中毒用多量碱性药等只在代谢性酸碱紊乱都是危重病人、需谨慎处理代酸合并代碱的判定方法假定将PaCO2 与HCO3 调整到正常，算出pH PaCO2 每偏离10mmHG 约造成pH 偏离0.1 HCO3 每偏离5 mEq/L 约造成pH 偏离0.1 对照调整后pH 与原酸碱紊乱原发方向，若反向，且差别>0.15 ，则存在两种方向相反的代谢紊乱临床再判读pH PaCO2 HCO3 7.32 8  14 7.52  20  14 7.08  49  14 7.51  49  38 7.10  30  20 7.35  30  15  代酸呼碱失代偿7.32-0.32+0.22=7.22 呼碱代酸失代偿7.52-0.2+0.22=7.52 呼酸代酸失代偿7.08+0.09+0.22=7.39 代碱呼酸失代偿7.51+0.09-0.26=7.34 代酸呼碱失代偿7.10-0.1+0.1=7.10 代酸呼碱代偿7.35-0.1+0.2=7.45 再判读pH  PaCO2 HCO3 7.02 60  31.5 6.89 86 6 初判再判呼酸代碱失代偿7.02+0.2-0.13=7.09 7.09 与代碱原方向相反7.40-7.09>0.15  呼酸代碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿6.89+0.46+0.38=7.73 7.73 与原诊断代酸反向7.73-7.40>0.15  呼酸代酸代碱失代偿代酸治疗中碱性药的使用低pH 抑制心肌、影响内环境和代谢NaHCO3  60 年：结合H+ 提高ECF 中pH 代价pH 提升有利机体产酸平衡向产酸移动CO2 产量增加，高碳酸血症（Case 5 ）；排出有过程，停留ECF 中，血管扩张、心肌抑制、BP 下降Na 潴留：高Na ，水肿（Case 4 ）用NaHCO3 临床不改善死亡率，含CPR 还是要用NaHCO3 ，平衡点: pH<7.20 ，必要时佐以MV 和利尿THAM Carbicarb 酸碱平衡治疗要点治原发病：代谢、呼吸综合代谢呼吸电解质酸碱调节药小步走Case 4 31 M, 癫痫发作发作后立即pH 7.14  PaCO2 46  HCO3 17 Na 140  K 4  Cl 98 呼酸代酸失代偿原治疗NaHCO3  125ml/30’pH7.02 PaCO2 60  HCO3 31.5 PaO2 44 CXR 肺水肿正确治疗：IPPB 、镇静、解痉Case 5 合理治疗32 F, DKA, 昏迷,pH 6.98,PaCO210,HCO3 2,K 1.1 原治疗输5% NaHCO3 250ml/3hr 合理治疗测尿电解质，尿管，吸氧，EKG 、O2 、BP 、UO 监测KCl 40mEq/hr iv 中心静脉泵入，监测血钾2/hr 降糖RL 500ml/hr 利尿：排酸小量NaHCO3 ，IPPB 或MV Case 6 又一例DKA 2001-9-18 36 F DM 16 年，治疗不规则淡漠2天，逐渐叫不醒救护车上：浅昏迷、80/60 ，Dopamine ER ：浅昏迷，BP126/74 ，HR 126 PH 6.915 PaCO210.2 HCO3 2.0 K 5.1 Na 129.1 Cl 100.9, Cr 1.7 BUN 38 Glu 1025mg% BHB 12.65 mmol/L 尿Ket 150mg% Glu >1000mg% ER 治疗3小时内: NS 3000ml KCl 4.5g 5%NaHCO3 125ml  RI 5u/hr 3 小时后: PH 7.188 PaCO2 10.8 HCO3 3.9  K 4.76 Na 136.9 Cl 107.1  Glu 401mg% BHB 4.43 mmol/L  尿Ket 50mg% Glu>1000mg% 测算: 7.188-0.28+0.42=7.328 与酸中毒同向结论:  合理DKA 原则病生: 脱水、代酸、GI 症状、细胞内低K 原因：DM 控制不好、常有应激诱因治疗：有效ECF 缺5-10L, 高渗昏迷缺10-15L, 补液NS 1L/30’-1hr K<5.5 时补K 20mEq/L ，补P、Mg 监测循环、电解质、血气PH<7.0 时用NaHCO3 ICU: PH<7.0, 年龄0, CHF 或CAD 史, 并发症一般入院: 中度DKA ；留观:HCO3>12, 无严重并发症DK 不一定DKA ，有diabetic ketoalkalosis 的，实为代酸代碱混合* * 急诊科马遂2001 医学全在线www.book118.com 代碱、呼酸失代偿，Cl 依赖性代碱低钾低Cl 血症，肾前性肾功不全NaCl 3000ml KCl  20ml/3hr 代酸呼碱失代偿酮症代酸，低钾低血容量KCl 30ml NS 1500ml/3hr 降糖呼酸代碱失代偿低氧血症呼酸代酸失代偿呼酸代碱失代偿低氧血症代酸呼碱极度低钾代酸极度低钾代酸呼酸极度低钾医学全在线www.book118.com