疼痛的三阶梯治疗癌症及疼痛流行病学全球中国年新发癌症人数1000 万180 万年癌症死亡人数600 万140 万遭受疼痛折磨人数500 万100 万国际禁毒公约宗旨麻醉药具有良好的镇痛药效。但如使用不当会产生药物依赖性，甚至构成社会公害。1961 年的国际禁毒公约的两个宗旨：1. 禁止非法种植、生长、贩卖、滥用毒品2. 确保麻醉药的医疗应用和科研需要近年在我国上市的麻醉性药品第二阶梯泰诺因（可待因＋扑热西痛）路盖克（二氢可待因＋扑热西痛）曲马多（片剂、针剂）曲马多缓释片第三阶梯美施康定（硫酸吗啡控释片）路盖（硫酸吗啡缓释片）美菲康（硫酸吗啡缓释微丸）硫酸吗啡普通片盐酸二氢埃托菲（舌下含片）多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）疼痛的定义疼痛：是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。总疼痛：包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛的总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸因素。疼痛机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。有害刺激局部组织损伤疼痛感受疼痛中枢机械损伤释放PG 、K＋、皮肤、内脏脊髓温度变化5-HT 缓激肽、组肌肉、关节丘脑化学因素织胺等降低疼痛大脑域值物质疼痛刺激使感觉末梢神经兴奋释放兴奋性递质（可能是P物质），该递质与接受神经元受体结合，将痛觉传入脑内。感觉神经元末梢上存在阿片受体，含脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉末梢释放P物质，从而防止痛觉传入脑内。疼痛的原因由癌症本身引起（压迫、浸润、转移）与癌症治疗有关（手术、放疗、化疗）躯体因素与癌症相关（衰弱、便秘、褥疮）与癌症无关（骨关节炎、糖尿病性末梢神经炎）恐惧社会－心理因素焦虑愤怒疼痛的评估疼痛的评估是控制疼痛最关键的一步，通过评估可以了解疼痛的原因，部位、程度性质以及减轻或加重的因素。在了解病史的同时还要观察病人的精神状态和心理反应。疼痛治疗开始后，要反复评估，目的在于观察治疗疗效，调整剂量。疼痛评估的原则：相信病人的主诉询集全面、详细的疼痛病史主要病人的精神状态仔细的体格检查评估疼痛的程度疼痛评估法主诉评估法（VRS ）0 级无痛1 级（轻）可忍受，睡眠不受影响2级（中）疼痛不能忍受，需服止痛剂3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛剂，睡眠受到严重干扰目测模拟法（VAS ）划一条10 cm 长横线，一端无痛，另一端代表最剧烈疼痛数字分级法（NRS ）用0－10代表不同程度的疼痛疼痛的治疗 三阶梯治疗原则 按阶梯给药：按疼痛的程度由弱到强选择止痛药物疼痛缓解强阿片药物3 ± 辅助药如疼痛持续或加重弱阿片药物2 ± 辅助药如疼痛持续或加重非阿片药物1 ± 辅助药口服给药：方便、经济、可免除创伤性给药的不适，又能增加病人的独立性。口服给药吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。按时给药：个体化给药：对吗啡药品的敏感性个体差异大，所以，吗啡类药没有标准剂量。注意具体细节：注意监护，密切观察其副反应。非阿片止痛药药物主要副反应阿司匹林过敏、胃肠道刺激、血小板减少扑热西痛肝、肾毒性消炎痛胃肠道刺激布洛芬胃肠道刺激、血小板减少弱阿片类药物药物主要副作用可待因便秘、呕吐、头痛氧可酮便秘、呕吐强阿片药物药物主要副作用吗啡便秘、呕吐美散痛便秘、呕吐派替啶眩晕、直立性低血压、便秘、呕吐叔吗啡烦躁、幻觉二氢吗啡酮便秘、呕吐辅助药药物主要副作用多虑平嗜睡、口干、便秘安定嗜睡、运动失调强的松水肿、消化道出血地塞米松水肿、消化道出血影响疼痛充分治疗的原因医务人员掌握癌症疼痛治疗的知识有限，对疼痛可以完全控制缺乏认识对疼痛的估计不足担心药物的副作用和药物成瘾病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的医药卫生管理部门管理不当、过严，不能保证临床用药吗啡价格不昂贵，容易得到对其了解比较深入，有解毒药－－纳络酮起作用时间与半衰期相等可多途径给药阿片类药的几种药理学现象生理依赖：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合征。耐受性：随着反复用药后，其效果下降，作用时间也缩短，此时需逐渐增加或缩短给药时间才能维持其治疗效果。心理依赖：（精神依赖、成瘾）：一种反应心理异常的行为表现，病人不能自控和不择手段地渴望得到药品，目的是达到“欣快感”。哌替啶（度冷丁）作用维持时间为2.5~3.5 小时哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢毒作用，其止痛效果为哌替啶的一半，神经毒性却是其2倍，而半衰期为之10 倍。因此，大剂量重复使用或连续使用会造成去甲哌替啶积聚，出现神经毒症状，如震颤、抽搐、肌痉挛等。故只使用短时的急性疼痛。芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）一次贴药持续时间近72 小时对不能耐受吗啡类药物病人使用比较方便皮肤吸收良好胃肠道反应较轻（恶心、呕吐、便秘）平滑肌作用减轻美施康定口服（经直肠）给药作用时间长，12 小时给药一次剂量调整方便：根据需要24 小时调整一次。一般以增加剂量为主，而不是增加给药频率由于代谢异常，约10 ％的病人需每8小时给药一次剂型：10mg 30mg  60mg 剂量滴定每24 小时调整一次按30 ～50 ％的剂量增加当突然疼痛发生时，应用速效吗啡来处理，其剂量是12 小时美施康定剂量的1/4~1/3 。当病人用美施康定后达不到镇痛，并需要加速效吗啡时，应考虑增加下一次美施康定的剂量美施康定的副作用嗜睡恶心、呕吐便秘尿潴留幻觉美施康定与多瑞吉剂量换算12 小时美施康定多瑞吉（g/h ）10 ～30 25 30 ～50 50 60 ～70 75 80 ～120  100 120 以上125 以上强阿片药副作用的预防和治疗症状药物恶心、呕吐灭吐灵吗丁啉便秘酚酞蓖麻油小便潴留654 －2 ？幻觉安定其它止痛方法自控硬膜外麻醉神经丛阻滞放疗其它药物治疗* *