温病的治疗预防温病教研室林兴栋教学内容1明确辨证论治是指导治疗立法的基本原则，讲述祛邪和扶正两大治则在温病治疗中的运用和意义。2注意介绍泄卫透表，清解气热，和解表里，祛湿清热，清营凉血，通下逐邪的分类，适应证候，临床运用及注意点。3简介开窍熄风，滋阴生津，固脱，外治法的运用。4简介温病常见兼夹证的治法和温病瘥后调理。5 简介中医对温病预防的认识与成就及方法。温病的治疗温病治疗的立法依据及其应用温病的主要治法温病兼挟证的治疗温病瘥后调理温病治疗的立法依据及其应用确立温病治法的依据——辨证审病因（风热＼暑热＼燥热＼湿热）辨病机（病变的层次、阶段、病位、病性）察邪正（扶正祛邪）卫气营血、三焦论治叶天士：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴鞠通：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”温病治疗的原则祛除温邪(祛邪为第一要务）吴又可说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”可见，治疗温病“祛邪为第一要务”，扶助正气（温病后期）温病治法的运用：具体采用各种治法祛邪是温病治疗的关键新感和伏邪治法不同治法不可拘泥（注意驱邪与扶正关系、兼顾本证与兼证、个体体质）且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。《温热论》温病的主要治法外治法固脱法滋阴生津法开窍熄风法清营凉血法通下逐邪法祛湿清热法和解表里法清解气热法泄卫透表法泄卫透表法疏泄卫表，透邪外出以解除温病初起病邪在卫分的一类治法。适用于温病初起，邪在卫表者现代研究必须注意患者的体质和兼挟对温病邪在卫表者，一般忌用辛温发汗法，重在疏解透表。“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”——吴鞠通中病即止，避免过汗伤津关于冰敷清解气热法以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一类治法适用于温病气分里热虽已亢盛，但尚未与有形实邪相互搏结的病证现代研究使用注意1、主治无形邪热2、不宜过早使用3、阳虚者中病即止和解表里法通过和解，疏泄，分消，解除在半表半里之病邪的一类治法适用于温病病邪在半表半里者现代研究分消走泄分，即分开，分别。消，即消除消散。分消上下之势，就是从上中下三部把湿热邪气消除。走，可作“动”或“通”解，指用走而不守，流动不居的药物。泄，即外泄，外散。走泄即通过“动”或“通”的手段，使邪气外达——赵绍琴使用注意1注意病邪的性质和具体定位2清泄少阳法只适用于邪热挟痰湿在少阳者3分消走泄与开达募原侧重于疏化湿浊柴胡与青蒿的应用邪伏膜原可用柴胡热在少阳可用柴胡暑湿、湿热郁伏少阳多用青蒿祛湿清热法通过祛除湿邪，清解邪热以清除湿热的一种治法用于湿热性质的温病现代研究热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。《温热论》非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退。吴鞠通其在人身，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸水合。吴鞠通使用注意1分解湿热，祛湿是关键“湿不去则热不除”2 辨湿热在上中下三焦及所属脏腑，3 权衡湿与热的偏轻偏重4 注意使用理气药5注意湿邪化燥化火，阴亏者慎用通下逐邪法通过攻逐泻下，通导里实邪热外泄之法适用于温病有形实邪内结的病证现代研究“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”《温热论》●吴鞠通《温病条辨》阳明温病下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。使用注意1不宜盲目使用，攻下本为泻热2避免过下伤正3正虚者注意攻补兼施4津枯肠燥者忌单纯用苦寒攻下“温病下不厌早”“逐邪勿拘结粪”通过清营泄热，凉血解毒，滋养阴液，通络散血以清除营血分邪热的病证适用于温病邪入营血分，营热血热亢盛的病证现代研究使用注意1邪热未入营血者，不可早用2有湿邪者慎用3常与开窍熄风法配合运用开窍熄风法开窍法是开通机窍促使神志苏醒之法；熄风法是平息肝风而制止痉厥之法适用于邪入心包或痰浊内蒙机窍所致的神志异常征及热甚动风或阴虚风动证现代研究临床报道安宫牛黄丸具有选择性抑制皮质下中枢，兴奋大脑皮质，减轻脑水肿，促进脑细胞的功能恢复，而达到苏醒、止痉的作用。据此，人们在临床上运用“三宝”的经验已大大超出了前人的观点，认为：应及时早用，维持药效，不要等出现严重神昏谵语或昏愦不语等重度意识障碍时才用。只要有意识障碍的先兆，或依据病情发展趋势分析有可能出现神志异常时即可及时早用，可以防止造成中枢神经系统的不可逆损害，而且到大脑皮质处于高度抑制状态的情况下，药效往往难起作用。使用注意1针对“昏”“痉”而用2明辨虚实二证3注意病因治疗4小儿高热抽搐的治疗不一定用熄风法滋阴生津法通过滋养阴液来补充人体阴液耗伤的一类治法适用于温病后期脏腑阴液大伤者现代研究使用注意1阴液已伤邪热亢盛者不可纯用本法2化湿不伤阴，滋阴不碍湿通过大补元阴，元阳以固敛气阴或阳气，救治气阴欲脱或阳气外脱的一类治法适用于气阴外脱或亡阳厥脱之危急证候现代研究使用注意1用药必须快速及时2掌握给药次数，间隔时间，用药剂量3阳回脱止后的处理外治法洗浴法灌肠法敷药法搐鼻法病案分析病者：李×，男，20岁，学生。初诊时间：1990年11月3日。病史摘要：患者两天前打球后，汗出湿衣，冷风一吹，即觉一阵寒急当时未加注意。当晚起咳嗽，喷嚏流涕。第二天早起头痛，周身不适，微微恶风。即往卫生所测体温38℃，诊为“感冒”，服“www.book118.com" 后热退，头稍减。但当晚起各症加重，来诊时体温复升至39℃，干咳少痰，咽红咽痛，头痛，怕风，口干渴，二便尚可，舌边尖红、苔薄微黄，脉浮数。诊断：风温。辨证：邪袭肺卫。治则；辛凉解表，宣肺达邪。方药：银翘散加减。金银花12 g 连翘12 g 薄荷6 g( 后下) 淡竹叶12 g 桔梗10 g、荆芥6 g( 后下) 防风10 g 芦根30 g 鱼腥草30 g 甘草3 g。上、下午各一剂分服。二诊：1990年11月6日二天后证见好转，体温降至37.5℃，仍咳嗽不止，痰黄难咯。拟宣肺疏风，化痰止咳。鱼腥草30 g 瓜萎壳15 g 桔梗10 g 杏仁10 g 芦根15 g 枇杷叶12 g 连翘12 g 牛蒡子12 g 甘草3 g 再进三剂而愈。按：本证属风温邪袭肺卫。患者运动后汗出露风，腠理疏松，风热病邪乘隙而入，邪袭肺卫，卫气抗邪，邪正交争，故发热恶风；风热上壅则头痛；肺气失宣故咳嗽不已；风热阳邪，化火灼津，故初病即见口渴；风热壅结咽喉，故见咽红、咽痛；舌边尖红，苔薄微黄，脉浮数等为风热侵袭，邪在卫表之征。故以银翘散辛凉解表，宣肺透邪。肺热较甚故加鱼腥草清泄肺热。由于辨证准确，治疗及时，故疗效较明显。复诊时风热余邪尚滞于肺，肺失宣降，故咳嗽不止，痰黄难咯。再拟宣肺疏风，化痰止咳之剂而获全效。温病兼挟证的治疗兼痰饮：行气化痰；清化痰热兼食滞：消食和胃；导滞化食兼气郁：理气解郁，疏肝理脾兼瘀血：清营血，化宿血；清化血室瘀热温病瘥后调理体虚未复补养气血；补益气液；滋养胃肠正虚余邪未尽补气阴，清余热；芳香醒胃，清涤余邪；健中化湿；温阳利水复证治法劳复证；食复证；感复证温病的预防温病教研室林兴栋中医学对预防温病的认识预防疾病的思想正气存内邪不可干注意环境个人卫生保持饮食卫生传播途径动物，昆虫与疾病隔离措施预防温病的方药培固正气，增强体质锻炼身体增强体质顺应四时气候变化避免过度消耗正气注意环境个人饮食卫生及时诊治，控制传播预施药物，防止染病（熏蒸法，滴喷法，服药法）“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”——《素问》“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”——《素问》“如何可得不相移易者？”“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”——《素问》“新沐者必弹冠，新浴者必振衣”——《楚辞》“纵细民在道路上，亦必饮煎水。”—《鸡肋篇》“遇天行触浊气之瘟疫，由口鼻而入气管，由气管而入血管。”——《医林改错》（呼吸道）“人有因吉凶坐席饮啖，而有外邪恶毒之气，随饮食入五脏。”——《诸病源侯论》（消化道）“人行水上及以水洗浴”——《诸病源侯论》（皮肤）“刀剑所伤，针疮所裂，冒触风寒毒气外邪，从外所中，始伤于血脉，又则攻于脏腑。”——《太平圣惠方》（皮肤创伤）“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”——《湿热病篇》（呼吸道）“时赵州有怪鼠，白日入人家即伏地呕血死，人染其气，亦无不立殒者。”——《北江诗话》“殷人薰火防疫图”——敦煌石窟“都人端午作罩子，以木为骨，用色纱糊之以罩食。”——《岁时杂记》“朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”——晋代明代以前发明了种痘术以预防天花，开创世界人工免疫之先河清营凉血法玉女煎，化斑汤，清瘟败毒饮气营两燔火气血两燔证气营两清犀角地黄汤血热炽盛，热瘀交结，迫血妄行者凉血散血清营汤邪热已入营分者清营泄热代表方剂主治治法●方药：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方：生石膏知母麦冬细生地玄参（辛寒加甘寒，滋阴凉营之力较强）化斑汤：石膏知母甘草粳米玄参犀角（辛寒加咸寒，凉血化斑之力较强）清瘟败毒饮：石膏黄连黄芩犀角连翘玄参 丹皮竹叶知母栀子生地赤勺桔梗甘草（辛寒加苦寒，泄火解毒之力较强）大定风珠温病后期，真阴亏损，肝木失涵，虚风内动者滋阴熄风羚角钩藤