心肺脑复苏死亡临床死亡标志——呼吸心搏停止特点——可逆生物学死亡标志——脑死亡特点——不可逆临床死亡向生物学死亡发展心跳骤停1975 年，世界卫生组织： 发病或受伤后24 小时内心脏停搏，即为心跳骤停。1980 年，美国心脏病协会：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil 内科学第十六版则规定： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。心脏骤停后的机体变化血流停滞氧游离基清除障碍内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失在灌注时的钙离子反常正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000 ，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10 ：1 激活磷脂酶A2 膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏产生花生四烯酸等生物活性物质使血小板激活干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定游离钙使脑血管痉挛再灌注时的氧反常各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6 分钟小脑-----10-15 分钟延髓-----20-25 分钟心肌和肾小管细胞----30 分钟肝细胞-----1-2 小时肺组织----- 大于2小时无氧缺血时脑细胞损伤的进程脑循环中断：10 秒——脑氧储备耗尽20-30 秒——脑电活动消失4 分钟——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5 分钟——脑内ATP 枯竭，能量代谢完全停止4-6 分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变6 小时——脑组织均匀性溶解定义心肺脑复苏(CPCR): 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。复苏发展简史1947 年美国Claud Beek 首次报道电击除颤成功1958 年美国Peter Safar 发明口对口人工呼吸1960 年William Kouwenhoven 发表心脏按压文章1985 年7月由CPR 变为CPCR 复苏发展简史圣经中有Elisha 用口对口人工呼吸抢救Shunammite 儿子的描述（公元前1300 年）《金匦要略》（公元2世纪）：“……徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之……。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开……”心跳骤停的常见病因 心跳骤停的心电图分型 心室颤动在临床一般死亡中占30% ，在猝死中占90% 。心脏电机械分离常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心室停搏（伴或不伴心房静止）心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线心肺复苏术BLS 与ALS BLS vs ALS BLS A	 气道(Airway) B	 呼吸(Breathing) C	 循环(Circulation) D	 除颤(Defibrillation) 基础生命支持—BLS 非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好目前国际上普遍采用的ＢＬＳ手法是根据１９８０年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准１９９２年第五次国际心肺复苏会议仍然推荐ＢＬＳ按照英文字母Ａ、Ｂ、Ｃ、的顺序进行：A- 气道(Airway) ；Ｂ－呼吸支持(Breathing) ；Ｃ－循环支持(Circulation) 。病人心跳呼吸停止时的表现意识突然丧失；大动脉搏动摸不到；面色苍白或转为紫绀；部分病人可有短暂抽搐，伴头眼偏斜，随即全身肌肉松软。 判断病人有无意识轻摇病人肩部，高声问：“喂，你怎么啦？”如认识，可直呼其名将病人放置适当体位复苏体位适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。昏迷体位适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人。畅通呼吸道—A 气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。仰头举颏法仰头抬颈法仰头拉颌法：下颌与耳垂连线和地面垂直。判断呼吸—B 在确信呼吸道已经畅通后，应立即判断病人是否有呼吸。 方法：维持气道开放位置，抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部，眼睛观察病人胸部有无起伏；面部感觉病人呼吸道有无气体排出；耳听病人呼吸道有无气流通过的声音判断心跳是否停止经口对口人工呼吸两次，如病人仍处于昏迷状态，应立即判断病人心跳是否已经停止。口对口人工呼吸在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置进行；抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔; 抢救开始时先缓慢吹气两口，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。 吹气 口对口或口对鼻通气的作用原理空气中氧含量为21% 呼出气中氧含量约为16-18% 吹气时潮气量较正常大(正常的1-2 倍，大于800ml) ，即可使患者的动脉血氧分压保持在75mmHg 左右，氧饱和度维持在90% 以上 循环支持又称人工循环，是指用人工的方法促使血液在血管内流动，并使人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，在经动脉供给全身主要脏器，以维持重要器官的功能。   闭胸心脏按压的操作要领为了与开胸心脏按压相区别，现将胸外心脏按压称为闭胸心脏按压。闭胸心脏按压的操作步骤如下： 患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效,但不要为了找木板而延误抢救时间; 抢救者体位：抢救者应紧靠患者胸部一侧，为保证按压时力量垂直作用于胸骨，抢救者可根据患者所处位置的高低采用跪式或用脚凳等不同体位; 闭胸心脏按压的注意事项及常见错误闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致并发症的发生。按压部位不正确。抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5 公分。冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折。首先判断昏倒伤病员的意识情况如昏倒伤病员呼之不应、意识丧失，应立即呼救 如能触及颈动脉搏动，表明心脏尚未停止跳动，可仅做人工呼吸,10-12 次/分；如颈动脉无搏动，说明心脏已停止跳动，应立即在正确定位下做闭胸心脏按压；每作15 次按压，再作2 次人工呼吸，如此反复进行，直到协助抢救者赶来； 抢救一分钟后，检查一次颈动脉搏动，如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸，以后每隔4-5 分钟检查一次，检查时间不要超过5秒；如救护车赶到，在转运病人的途中不要停止心肺复苏。双人心肺复苏的抢救要领双人心肺复苏是指两人同时进行徒手心肺复苏，即一人进行心脏按压，另一人进行人工呼吸。此法既可由专业医务人员进行，也可由非专业人员进行双人心肺复苏时两名抢救者必须配合默契，吹气必须在心脏按压的松弛时间内完成。按压频率为100 次/分，按压与呼吸比例为15:2 负责人工呼吸者除进行吹气外还要负责触摸颈动脉，以判断按压是否有效和患者是否恢复自主循环和呼吸。当心脏按压者疲劳时两者应互换位置。心脏按压停止时间不得超过5秒钟。 进一步生命支持BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸 气管内插管目的：可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸为机械通气提供管路可实现气道内给药 开胸心肺复苏的指征及方法指征：经适当的短暂体外心肺复苏后，仍不能产生人工的颈或股动脉搏动，无自主循环恢复胸廓和脊柱畸形，严重肺气肿不能胸外按压者。胸部严重创伤，多根多处肋骨骨折，连枷胸，张力性气胸。心脏贯通伤，挤压伤，疑有心包填塞，以及心胸外科手术后的病人由经过训练，有一定技能经验和设备的医生进行开胸CPR 是安全的，且血流动力学较胸外CPR 为佳当心跳骤停超过20 分钟又未进行CPR 时，或为慢性呼吸系统疾病，癌症晚期，尿毒症患者不作开胸CPR 非同步直流电除颤心跳骤停的流行病学研究显示，80% 左右的心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，故目前临床上有人主张一旦发现心跳骤停，即应行盲目电除颤除颤使用能量越小对心肌的损害也越小，如能量超过400 焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在200-400 焦耳之间最新的除颤器采用双向波电流，其使用能量为150 焦尔影响除颤效果的因素除颤时间电极位置及大小电能及胸阻抗除颤波型操作过程除颤前予以溴苄胺5-10mg/Kg 或利多卡因1-2mg/Kg 体重，以提高室颤阈值将适量的导电糊涂到除颤器电极板上和病人胸部（也可用盐水纱布，但不要太湿）。打开除颤器电源并设置到非同步位置，调节除颤器能量至所需读数并开始充电用较大压力将一个电极板置于右锁骨下胸骨右侧，另一电极板放在左乳头的左下方，尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻充电至所需能量后两手同时按压放电开关。一般首次能量给予200 焦耳，第一次转复无效或转复成功又复颤时可将能量增至300 焦耳，如再不成功或复颤，能量可增至360 焦耳，这是目前公认的最大除颤能量。两次除颤之间充电约需10 秒，应利用此时间继续A、B、C。并根据需要给予复苏药物及液体如室颤为细颤，除颤前应予以0.1% 肾上腺素1ml ，使之转为粗颤再行电除颤。复苏药物给药途径静脉内给药：一般多采用上腔静脉系统内静脉给药。经气管支气管树给药：如一时静脉通道不能建立而气管插管已成功时，可将复苏药物以静脉用量的1-2 倍加等渗盐水稀释至10ml 左右经气管插管注入气管支气管树心内注射：因心内注射可刺破胸膜引起气胸；损伤心脏及冠状动脉；心内注射时胸外心脏按压必须停止等缺点，故临床上不主张心内注射。在特殊情况下必须经心内注射给药时为减少并发症，可采用剑突旁径路（穿刺针自剑突左侧刺入，向上后方推进）将复苏药物静脉用的半量注入心内。一线复苏药物肾上腺素儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复肾上腺素的β受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停剂量小剂量：0.1-0.2mg/kg 大剂量：>0.2mg/kg 一线复苏药物阿托品具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导。在复苏中主要用于心脏停搏和无脉性心电活动阿托品可使室上起搏点异常兴奋，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗塞范围扩大，甚至可发