血脂异常的中医治疗“我们现在正面临一场脂质大革命，每一位内科医生，尤其是心脏专科医生都应该对血脂有所了解。”“人与动脉同寿”。——《临床血脂学》授课提纲一.血脂异常的病因病机二.血脂异常分型治疗三.中药调脂作用机理研究四.具有调脂作用的单味中药研究五.降低胆固醇和甘油三脂的中药六.具有调脂作用的复方七.具有调脂作用常用中成药八.日本运用汉方治疗血脂异常研究九.中医治疗血脂异常存在的 问题与展望高脂血症是指血浆中胆固醇或／和甘油三脂水平升高。实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现，严格说来应称为高脂蛋白血症。近年来，已逐渐认识到血浆中高密度脂蛋白－胆固醇（HDL －C）降低也是一种血脂代谢紊乱。因而有人建议采用脂质异常血症，并认为这名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。诊断如果血清总胆固醇达到或超过5.72mmol/L 甘油三酯达到或超过1.70mmol/L ，则可分别诊断为“高胆固醇血症”和“高甘油三酯血症”；两者均异常升高则称“混合型高脂血症”。高密度脂蛋白胆固醇如果低于0.91mmol/L （35mg/dl ）也属血脂代谢紊乱，称为“低高密度脂蛋白血症”。检验结果意义判断血清TC 5.20mmol/L(200mg/dl) 以下合理范围5.23~ 5.69mmol/L(200~219mg/dl) 边缘升高5.72mmol/L(220mg/dl) 以上升高血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dl) 以下合理范围3.15~3.61mmol/L(121~139mg/dl)  边缘升高3.64mmol/L(140mg/dl) 以上升高血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dl) 以上合理范围0.91mmol/L(35mg/dl) 以下减低血清TG 1.70mmol/L(150mg/dl) 以下合适范围1.70mmol/L(150mg/dl) 以上升高血脂异常属中医“痰浊”或“痰瘀”范畴，病变进一步发展，可导致胸痹或中风的发生。痰浊——一般指单纯血脂升高，动脉粥样硬化情况不明显。痰瘀——是指既有血脂异常，又有动脉粥样硬化或临床症状表现。一.血脂异常的病因病机⑴饮食不节⑵脾失健运⑶肾气虚弱⑷肝胆失于疏泄此外，血脂异常与情志、劳伤、衰老均有一定的关系。血脂异常是脏腑功能障碍的结果。肝、脾、肾损伤是最主要方面，其中的脾肾虚损为本，痰浊内阻、气滞血瘀为标。二.血脂异常分型治疗根据临床体会，笔者认为以分下列四个证型进行辩证论治为宜：1. 脾虚痰阻型症状：心悸眩晕，体倦乏力，痰多胸闷，便溏纳少，或肥胖、白带多、苔腻脉滑。治法：益气健脾、除痰利湿方药：陈夏六君汤加山楂、荷叶、生苡仁、泽泻。2. 肝肾阴虚型症状：眩晕耳鸣，腰酸脚软，心烦失眠，记忆力差，口干唇燥，舌红少苔，脉细数。治法：滋养肝肾方药：六味地黄汤加桑寄生、首乌、山楂、荷叶。3. 气滞血瘀型症状：手脚麻痹，胸闷心痛，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：调理气机，活血化瘀方药：血府逐瘀汤加山楂、荷叶。4. 无症状型临床上多无明显症状，而只是在体检或检查其它疾病时发现血脂升高，体瘦者一般属于肝肾阴虚，体胖者属脾虚。三.中药调脂作用机理研究1. 抑制外源性脂质吸收。2. 抑制内源性脂质合成。3. 促进体内脂质的转运和排泄。4. 影响体内脂质代谢。5. 抑制血小板聚集、改变血液流变学异常。四.具有调脂作用的单味中药研究1. 减少外源性脂质的吸收。如大黄、何首乌、虎杖、决明子中含蒽醌类化合物，能够促进肠蠕动，增加胆固醇的排泄。2. 减少内源性脂质的合成。利用细胞模型的筛选表明，大黄具有抑制内源性胆固醇合成的作用。泽泻含三萜类化合物，能减少合成胆固醇的原料乙酰辅酶A的生成等等。3. 促进脂质的转运和排泄。如通过对放射性胆汁酸、胆固醇的观察，人参皂甙、柴胡皂甙使粪便中放射性增加，并促进了血中放射性胆固醇的周转。4. 调节脂质代谢。如有些药物可降低脂蛋白脂肪酶的活性，促进肾上腺素诱致的脂解酶活性。如冬虫夏草、人参、灵芝等。五.降低胆固醇和甘油三脂的中药经过二十多年的研究，发现有降脂作用的中草药有几十种。从效果看：1. 降胆固醇为主的中药:蒲黄、泽泻、人参、刺五加皮、灵芝、当归、川芎、山楂、沙棘、荷叶、薤白、大豆、陈皮、半夏、怀牛膝、柴胡、漏芦等。2. 降甘油三脂为主的中药：大黄、绞股兰、何首乌、银杏叶、女贞子、三七、枸杞、冬虫夏草、桑寄生、葛根、水蛭、茶叶、大蒜、姜黄、虎杖、决明子、马齿苋、月见草等。六.具有调脂作用的复方主要分三类：1. 益气、养阴——首乌延寿丹（世补斋医术）、复方首乌片（验方）、复方降脂片（验方）……2. 利湿、祛痰、化浊——温胆汤（医宗金鉴）、茵陈降脂片（验方）……3. 活血、化瘀——补阳还五汤（医林改错）、冠心I号方、冠心II 号方（验方）……七.具有调脂作用常用中成药血脂康地奥脂必妥丹田降脂丸绞股兰总甙片月见草油胶囊通心络胶囊八.日本运用汉方治疗血脂异常研究日本汉方医学源于中国传统医学，深受古代张仲景等医家学术思想的影响。近年来，日本运用汉方对血脂异常进行临床研究，在日本受到欢迎和重视。主要应用汉方有：济生肾气丸小柴胡汤大柴胡汤桂枝茯苓丸茵陈蒿汤黄连解毒汤柴胡加龙骨牡蛎汤防风通圣散九.中医治疗血脂异常存在的问题与展望临床实践证明，中医治疗血脂异常有较好疗效，药物副作用少，药源丰富，易为广大病者所接受，这类专方专药，除有良好降脂效果外，而且还有消除动脉粥样硬化斑块，以及抗凝、抗聚、降粘等作用，说明中医药治疗血脂异常有广阔的前景。但也存在一些问题有待解决：㈠由于各地血脂测定方法不一，试剂厂家不同，正常值范围相差较大。㈡疗效标准不一，疗程长短相差较大。㈢科研设计有待加强，如季节对血脂影响，疗程对血脂影响，不少报告没有对照组，疗效难以作统计学处理。㈣中药单方及复方调脂作用的研究中实验研究偏多，临床验证不足，探讨作用环节的比较少，结合临床特别是分型论治的比较少。为此，有些学者提出，对血脂异常的诊断标准、疗程及血脂测定方法等要进行讨论研究，采用相对一致的标准使之具有可比性。要提高科研设计的科学性，加强中医辩证论治，加强中医文献研究，继续寻找有效方药。还要加强基础研究（如中药对载脂蛋白功能的研究，对脂蛋白代谢酶的影响等），提高实验研究的方法与水平，以上的合理化建议对提高中医药调脂治疗的效果有重要意义。附：美国胆固醇教育计划（NCEP ）主要内容血脂异常是人类冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的主要危险因素之一。为了预防血脂异常，美国国立卫生研究所开展了全美胆固醇教育计划（NCEP ）并取得了一定成果。我国各医院也已普遍开展了血脂检查。血脂异常的发现和诊断有赖于实验室检查，下面主要介绍血脂检查的注意事项及血脂检查的临床意义。哪些人需要进行血脂检查呢？根据NCEP 的建议，20 岁以上的成年人都必须接受一次血胆固醇检查，按检查结果再采取相应的措施。NCEP 专家小组制定的血胆固醇诊断标准是＜5.17mmol/L 为正常水平，≥6.2mmol/L 为高脂血症，界于两者之间者为临界高值。血胆固醇＜5.17mmol/L 者每5年复查一次，凡血胆固醇≥6.2mmol/L 者，无论有无心脑血管疾病的症状，均按高脂血症处理。血胆固醇达临界高值且有明确冠心病或两项冠心病危险因素者（如高血压和糖尿病），亦应按高脂血症处理；如无冠心病或危险因素者应每年复查一次血胆固醇。美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组（ATP ）所制定的高脂血症诊断标准列于下表高脂血症诊断标准（美国，ATPIII ，2001 年）我国于1997 年制定了血脂异常的诊断标准见下表 血脂异常诊断标准（中华心血管病杂志，1997 年）谢谢！* * * * * * 赵立诚教授广州中医药大学第一附属医院概述低HDL-C 血症高脂血症临界高值＜1.7 ＜150  1.7 ～2.2  150 ～199  ＞2.3  ＞200 ＜5.2  ＜200  5.2 ～6.2 200 ～240 ＞6.2 ＞240 ＜1.0 ＜40 合适水平血浆甘油三脂水平mmol/L mg/dL 血浆总胆固醇水平mmol/L  mg/dL 参数～JAMA,2001,285:2486 ～2497 低HDL-C 血症升高边缘升高＜1.71  ＜150  －－ ＞1.70 ＞150 ＜5.2 ＜200  5.23 ～5.69 201 ～219   ＞5.72 ＞220  ＜0.91 ＜35 合适水平血浆甘油三脂水平mmol/L mg/dL 血浆总胆固醇水平mmol/L  mg/dL 参数～