医护人员如何规避临床风险刘鑫中国政法大学证据科学研究院法律与医学杂志编辑部演讲题目前言医疗机构如何接待、应对律师、媒体医疗过错的认定与鉴定注重病历规范化书写与管理注重医疗告知与医患沟通前言处理医疗纠纷最为关键的因素鉴定病历把握好依法行医的各个环节，注重留存医疗过错的抗辩证据法律意识的具体化——证据意识医疗机构如何接待、应对律师对待患者的律师，视同患者又有别于患者患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待《律师法》规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和个人的权利。复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权。最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待。谨防对方录音、录像医疗机构如何接待、应对媒体媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引导。建立新闻采访规章制度设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通设立新闻发言人制度非以上两机构人员，不得接受记者的采访司法上如何认定医疗过错过错的法律含义《条例》对过错的界定《条例》的规定医疗事故技术鉴定的认定标准医疗事故技术鉴定的误区：将过错认定与质量分析混淆司法上对过错的界定最佳注意义务、危害结果回避义务司法上是以医疗法定义务的是否履行作为认定医疗过错的条件病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（1）影响鉴定的因素鉴定人员素质、水平鉴定资料的占有鉴定资料的来源医患双方提供病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（2）鉴定资料种类医患双方陈述录音、录相资料其他鉴定、检验资料病历病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响（3）所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。要重视护理人员的病历护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用重视护理病历的证据价值临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（1）急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走告知内容：留观的重要性不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任记录并签字临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（2）知情同意书签署中的特殊问题紧急情况的处理选择治疗方式、手术方式家属代签字患者或者家属按手印变更手术方式，改变手术范围诊断不明确，如何确定手术方式上级医师全面评估手术风险核查术前必要检查是否已经全部有结果术中冰冻病理诊断临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（3）患者或其家属放弃检查、治疗告知内容该项检查、治疗的必要性和风险放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治放弃检查、治疗的责任承担记录并签字临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（4）患者未经医护人员许可私自外出的不得同意患者请假外出临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯（5）患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（1）书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第77 条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（2）病历真伪判断观念转变：在医院是病历在法庭上是证据——书证《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70 条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：……（2）书证原件及核对无误的复制件。医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据（3）案例一个女性患者误切甲状腺案例。该案例提示证据规则第70 条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。遇患方不愿意签字如何处理（1）如实记录所见、所闻、所交待的内容2 位以上的医务人员签字司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。遇患方不愿意签字如何处理（2）要善于找第三方人员做见证其他患者或家属警察病历规范化书写与保管病历书写常见问题文件缺失记录过分简单、单调涂改、完善签名不规范病历保管常见问题病历失窃病历中的文件丢失环节病历阅读人无限制注重医疗告知与医患沟通医疗告知与知情同意当前我们正经历一场由患者“授权医疗”向患者“参与医疗”的医疗模式转变的过程侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例基本法律问题（1）知情同意书的法律依据《医院工作制度》《医疗机构管理条例》第33 条《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》知情同意的含义医师的义务－患者的权利基本法律问题（2）知情同意书的性质授权实施手术医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知·知情·同意基本法律问题（3）知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式基本法律问题（4）知情同意书是否具有法律效力《合同法》第53 条：合同中的下列免责条款无效：(1) 造成对方人身伤害；(2) 因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效医疗告知实施（1）告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利医疗告知实施（2）告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病——检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药医疗告知实施（3）告知的方式公示、口头、书面口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载手术同意书注意事项紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制《条例》第33 条第1项规定《民法》－紧急避险扩大手术范围，改变手术方式，补签手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容患者及其家属为签字人无效签字的处理：代理问题无（限制）民事行为能力人不得签字或者代替别人签字手术同意书存在问题(1) 知情同意书被盗、被隐匿或者丢失知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性随意修改、添加知情同意书中的内容和项目手术同意书存在问题(2) 知情同意书没有患者或其家属签字知情同意书使用专业术语或者英文缩写知情同意书口气生硬，完全系命令口气知情同意书缺漏重要的项目或者内容知情同意书字迹潦草，难以辨认手术同意公证问题两种不良现象：患方不承认，医方不认真部分公证费用记入医疗成本医疗告知实施注意事项知情同意书推荐范本的说明根据本地、本医院的具体情况修订最佳注意义务与结果回避义务“免责同意”条款是为了避免医疗纠纷告知要结合当地公民文化素质水平注重医疗告知与医患沟通加强沟通，增进了解，化解医疗纠纷讲两个案例一个医师与其“干妈”的故事一个权威外科专家亲自为患者换药的故事欢迎订阅《法律与医学杂志》邮发代号：82 －878 谢谢！* * 鉴定的实质——鉴定专家对病历资料的主观分析手术告知书的重点注意交待手术风险，尤其是告知其可能误切、二次手术等。发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及其家属，告知其危害，及时回病房，并做记录。*