Winter,2002 W an CM,MD PhD 研究：吸烟与肺癌的关系偏倚( Bias) 定义：由于系统误差造成的研究结果与其真实值之间的差异,可以发生在研究的各个阶段。作用：降低真实性方向：夸大，减小结果的真实性偏倚的分类1. Dr. Sackett: 50 多种2．偏倚性质及产生阶段：设计阶段study design ---选择偏倚Selection bias 实施阶段data collection --测量偏倚Measurement bias 分析阶段analysis ---混杂偏倚Confounding bias 解释阶段interpretation--- 亚组分析的结果，基线差异发表阶段publication or review of data --- 发表偏倚publication bias ３．偏倚来源：1 设计阶段study design ---选择偏倚Selection bias 2 实施阶段data collection --测量偏倚Measurement bias 3 分析阶段analysis ---混杂偏倚Confounding bias 各类偏倚（一）选择性偏倚定义：不正确地选择了研究对象，使研究开始时，两组研究对象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而导致研究结果与真实情况之间产生差异。横断面研究只要所选的样本不能代表整体特征就可能产生selection bias。如：研究新生儿听力异常发病率；小儿缺铁性贫血的发病率等问题：研究新生儿听力异常发病率小儿缺铁性贫血的发病率Selection bias 研究问题：产妇生产并发症的发生是否与季节有关？假说：冬季因产程长，易发生生产并发症。 医院生产数平均产程生产并发症Season	 Summer	180		8.0 hr		7.8% 	(14/180) Winter	240	10.5 hr	11.7%		(28/240) Selection BIAS 		 生产地点	 		医院家庭总计平均产程生产并发症Season	 Summer	180		20	200	8.0 hr	8.0% (16/200) Winter	240	160	400	8.0 hr	8.0% (32/400) 冬天选择在家中生产的较多，而产程较长和有并发症的生产多选择在医院生产，家中生产的是并发症较少的生产，而于季节无关。问题：饮酒是造成肝硬化的原因吗？假说：饮酒多，发生肝硬化的危险增大Selection bias：医院创伤病人是否代表了与病人相同的人群? Selection bias 病例-对照研究Coffee and cancer of the pancreas MacMahon et al. N Eng J Med 1981; 304:630-3 Cases: 当地11 个大医院病理形态学诊断为胰腺癌（1974-1979）对照如何选? Controls: 这些医生诊断的不是胰腺癌的其他病人排除吸烟或饮酒的病人Selection Bias: 队列研究/RCTs 比病例对照或横断面研究少原因: 研究对象是在结果发生前选定的问题：口服避孕药与子宫癌的发生有关吗？会增加子宫癌危险吗？假说：口服避孕药增加子宫癌的发生危险Selection bias：[Diagnostic bias] 口服避孕药突破性出血经常的体检增加子宫癌的检出率Overestimation of “a”overestimation of OR Cohort study 口服避孕药不服避孕药在smokers 组中，有一些人不愿别人知道他们吸烟，故不愿意参加这个研究。随机对照研究不适当的方法，（Concelment ），使两组间的基线不均衡，同样造成Selection Bias 选择性偏倚的控制方法( Minimising selection bias) 慎重进行研究设计随机抽样的原则明确病例和对照的定义，病例和对照最好来源于相同人群严格纳入标准和排除标准设立对照、配对（Matching）提高应答率分层分析（Stratification analysis）多因素分析（Multivariable analysis）1 设计阶段study design ---选择偏倚Selection bias 2 实施阶段data collection --测量偏倚Measurement bias 3 分析阶段analysis ---混杂偏倚Confounding bias (二)测量/信息偏倚( Measurement/information bias) 定义和概念: 在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，组间不一致，使各组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚。原因：主要是诊断或结果判断的标准不明确、既往资料不准确或遗漏，对各组采用了不一致的观察或测量方法，以致获得错误信息影响了结果的真实性。 (二)测量/信息偏倚( Measurement/information bias) 暴露或结果的测量不准确。暴露资料：错误分类偏倚（Misclassification bias）诊断标准不明确结果资料：病例和对照的暴露因素资料不同组间的结果资料Measurement bias：测量性偏倚中主要两种表现类型Observer bias（研究者）Interviewer bias Exposure or Performance Biases Biased follow-up Reporting bias（研究对象）Recall bias compliance bias, Interviewer bias 研究者探讨李斯特菌感染与吃奶酪间的关系Overestimation of “a”overestimation of OR Biased follow-up 在随访检查中两组不一致。非暴露组中的疾病往往比暴露组的低。如病理学医生对已知有石棉暴露的标本更倾向诊断间皮瘤Recall bias 具有先天畸形儿童的母亲对过去不良原因的回忆将强于健康儿的母亲Overestimation of “a”overestimation of OR 控制方法标准化测量收集资料保证相同的收集资料的方法广泛收集资料（多种方法）制定明确的判断结果或暴露的方法培训研究人员，保证方法的一致性，反复测量。加强检测的质量控制1 设计阶段study design ---选择偏倚Selection bias 2 实施阶段data collection --测量偏倚Measurement bias 3 分析阶段analysis ---混杂偏倚Confounding bias （三）混杂偏倚（Confounding）定义：研究暴露于某因素与某疾病之间的关系时，由于一个或多个既与疾病有关，又与暴露因素相关的外部因素（extraneous ）的影响，掩盖或夸大了研究的暴露因素与该疾病的联系。这种影响所带来的误差称为混杂偏倚或混杂。上述外部因素称混杂因素Confounding factor 特点：暴露因素与疾病的关系（全部或部分）是因为有第3个因素存在（混杂因素）（三）混杂因素Confounding 如果某个因素有下列情况时，即是混杂因素疾病的一个危险因素，但是没有必要研究的因素Confounding [Biomedical Bestiary: Michael, Boyce & Wilcox, Little Brown. 1984] Silly example 有人研究肺癌与携带打火机之间的相关关系！！携带打火机是抽烟者的marker，他们之间有联系。但是停止携带打火机不会减少肺癌的发病率。不是暴露因素的替身脂肪直肠癌总卡路里（代表暴露因素）不是暴露与疾病因果关系的中间因素饮食内脂肪血清胆固醇心脏病EXPOSURE	 MEDIATOR	 DISEASE 暴露在这个病因链中起到一个前提因素的作用. 是疾病的一个独立的危险因素，不管暴露是否存在同样存在如：糖尿病与死亡率在I 型与II 型糖尿病中，年龄分布不一样，年龄是对死亡的一个已知的危险因素两种排除肾结石外科手术的比较问题：病人的情况和手术的指征随时间的变化。结论：开放式比PN 式好。在控制临床特点（肾结石的大小—混杂因素），其结论刚好与原来结论相反。控制混杂因素设计阶段尽可能地考虑混杂因素，然后收集可能的混杂因素Checking for a Possible Confounder 1 计算总的OR 2 计算Confounding 层的OR 3 对比OR Analysis stage: 分层stratification 确定潜在的confounders; 分层and 分层分析Example: Cancer and coffee consumption, sex and age are confounders, stratify by sex and age, analyze within each sex and age-group stratum. 多因素分析multivariate techniques 随机Randomization 用于前瞻性研究注意要真正的Randomization，在不同设计中的主要偏倚在随机对照研究中的Bias Gold-standard: randomised, placebo-controlled, double-blinded study 最大限度的减少bias 最小selection bias-- 随机分配各种因素最小information bias—研究者和被研究者对各种测量、判断保持一致在前瞻性队列研究中的Bias 失访最主要检测和研究者bias 特别注意：知道暴露可能影响结果的判断Bias in retrospective cohort & case-control studies Ascertainment bias, participation bias, interviewer bias 暴露和疾病已发生不同的选择/询问对照组均可引起Recall bias 病例组和对照组的记忆不同断面和叙述性研究选择性偏倚实例体育活动与突发性心脏病死亡的关系（病例-对照研究）Case：一地区所有突发性心脏病死亡的病例（排除以前有心脏病史，严重合并症，其他原因而限制体育活动或无配偶者）Control：从社区中随机抽出与其年龄、婚姻状态、居住地点相配合者，排除标准同上。Method：调查配偶了解体育活动程度Conclusion：高密度的体育活动有助于防止突发性心脏病死亡的发生。Measurement bias：调查者--- exposure suspicion bias 被调查者—recall bias protopathic bias：呼吸急促或心脏不适活动少请选择你认为较合适的对照口服降压药与直肠癌发生关系的病例对照研究. Case: 过去5年在专区医院新诊断直肠癌的病人Control: 1. 病例的邻居,与其年龄性别吻合2. 在专区医院中接受选择手术的病人,与年龄性别及手术年度吻合,但除外有肝肾心血管病3. 在临近郊区医院中接受直肠切除术的病人,与年龄性别及手术年度吻合4. 从所有在专区医院中诊断为贫血的病人中随机抽出对照5. 所有病例的兄弟姐妹在专区医院中过去5年内曾接受钡灌肠或直肠镜检的病人,与(病例)做年龄性别及诊断年份吻合下列病例-对照研究的发现可能存在的偏倚流感疫苗与流感间有强的阳性联系,病例来源于医院门诊,对照来源于社区健康人,在年龄性别及居住配对围生期X 线辐射与儿童白血病的关系,对母亲调查暴露因素请设计一个病例对照研究：探讨绝经前妇女使用避孕药引起胆结石。主要的BIAS 是什么？如何避免？测量偏倚：避免方法：在做B 超或胆囊造影中找病例和对照。问题：暴露于低浓度的石棉是否会引起肺癌？病例：30名死于肺癌的病人评论：病例的选择：暴露因素是否可能影响病例的选择：暴露因素是否可能影响对照的选择：来源相同人群：可能的混杂因素：测量性偏倚：几个易混淆的概念偏倚与混杂因素的区别Bias 的结果造成暴露因素与结果假的联系Confounding 的结果造成暴露因素与结果间的联系是真实的，但potentially misleading. Confounding 在研究的分析阶段出现不是研究设计的缺陷可以在研究分析阶段查出，并排除内部真实性：是一项研究的结果可以正确反映研究人群真实状况的外延性。外部真实性：是一项结论能够应用到其他人群的外延性。机遇（Chance）定义：对于一个假定完全避免了偏倚的样本作观察时，所得的结果仍会与真实情况有一定差异。这是由于来自于测量过程本身或生物学变异所产生的随机变异（random variation）造成的，这种单纯由于机会引起的差异称为机遇。换言之，机遇是某种结局