抗菌药物的合理应用 南昌大学第一附属医院呼吸科张伟教授一. 抗菌药物合理应用原则对病原菌有效; 感染部位能达到有效浓度; 兼顾病人生理、病理、免疫状况；药物经济学二. 临床常见抗菌药物β- 内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物β- 内酰胺类（β-lactam ）抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β- 内酰胺类青霉素类青霉素G 半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素青霉素G 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g 。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）半合成广谱青霉素：因对各种β- 内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/ 天。替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G- 菌作用强于阿莫西林。阿洛西林：对G+ ，G- 及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-6g 。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日2-4g 。复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+ 双氯西林125mg ）半合成广谱青霉素加上一种β- 内酰胺酶抑制剂头孢菌素一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素对G+ 菌（除肠球菌、MRSA 外）有良好作用，G- 菌作用差对β- 内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素兼顾G+ 及G- 菌β- 内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素G- 菌作用强，G+ 作用大多较差β- 内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强β- 内酰胺酶稳定更强，亲和力低对球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟其它β- 内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用品种：泰能、美洛培能。单环酰胺类：对G- 菌包括绿脓有强效，对G+ 菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢β- 内酰胺类使用注意事项半衰期短，大多半衰期为0.5 ～2小时，需分次给药溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白青霉噻唑蛋白IgE 结合过敏性休克）（0.1% 肾上腺素0.5 ～1.0m 肌注）存在交叉过敏氨基糖甙类对G- 菌有强效对部分G+ 菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效氨基糖甙类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）大环内酯类对G- 、G+ 菌抗菌活性不强主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA 旋转酶。对G+ ，G- 菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等其它抗菌药物磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180 ，无抗原性，很少引起过敏。万古霉素（去甲万古霉素）对G+ 菌有强效，对G- 菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h ），一天一次给药，仅用于G+ 菌感染。抗真菌药物 两性霉素B 两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药主要药物学特点： 口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4% 蛋白结合率91 ～95% t1/2 为24h 主要经肾缓慢排出毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少给药方法见光易分解避光逐渐增加剂量，开始1-5mg 或0.02 ～0.1mg/kg ，逐渐增至0.6 ～0.7mg/kg 鞘内注射，开始0.05 ～0.1mg/ 次，逐渐增至0.5mg/ 次，最大不超过1mg/ 次给药先用注射用水；再加入5% 的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h 以上，静滴浓度不超过10mg/100ml 有时需加1-5mgDXM 及5% 碳酸氢钠与5ml （PH>4.2 ）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml, 并与DXM 一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次5—10mg ，用蒸馏水，不能用生理盐水氟康唑对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药主要药代学特点口服吸收90% 以上蛋白结合率11% 脑脊液浓度为血浓度的60% 80% 经肾排泄t1/2 27—37h 给药方法一般第一天400mg ，以后每天200mg ，但真菌脑膜炎剂量一般需较大（400mg/ 天可持续给药2—3 周）三. 抗菌药物的耐药机理产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性二、抗菌药物的应用 抗菌治疗的经验性用药与根据病原学诊断选药：高效．低毒．价廉是选择抗菌药物时应考虑的重要因素。其中病原学诊断和药物敏感试验是选择高效．敏感药物和合理用药的基本方法和条件。在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄．肺部感染获得方式如社区感染抑或医院感染．严重程度伴随状况等因素先前应用抗生素。二、抗菌药物的应用 社区获得性感染中：青壮年、无基础疾病患者：常见病原体．肺炎链球菌．肺炎支原体．肺炎衣原体．流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类．青霉素．SMZCO ．第一代头孢菌素．新喹诺酮类。老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌．流感嗜血杆菌．需氧革兰氏阴性杆菌．金黄色葡萄球菌．卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素．β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类．新喹诺酮类。二、抗菌药物的应用 重症患者：常见病原体：肺炎链球菌．需氧革兰氏阴性杆菌．嗜肺军团杆菌．肺炎支原体．呼吸道病毒．流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：（1）大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；（2）广谱青霉素／β－内酰胺酶抑制剂；（3）碳青霉烯类；（4）青霉素过敏选用喹诺酮类联合氨基糖甙类; 二、抗菌药物的应用医院获得性肺炎（HAP ）：（1）轻．中症HAP: 常见病原体：肠杆菌科细菌．流感嗜血杆菌．肺炎链球菌．甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA ）等。抗菌药物选择：第二．三代头孢菌素及β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。（2）重症HAP ：常见病原体：铜绿假单胞菌．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）．不动杆菌．肠杆菌属细菌．厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β－内酰胺类如头孢他啶．头孢哌酮．哌拉西林．替卡西林．美洛西林等；②广谱β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制剂（替卡西林／克拉维酸钾．头孢哌酮／舒巴坦钠．哌拉西林／他佐巴坦）；③碳青霉素烯类；（如亚胺培南）；④必要时联合万古霉素（针对MRSA);⑤当估计真菌感染时应选用有效抗真菌药物。二、抗菌药物的应用 有效的经验性治疗绝不意味着临床上可忽视或放弃病原学检查。应积极开展病原学诊断，根据肺炎病原种类选择用药（表1）。表1  肺部感染的病原学治疗* * *