中医执业医师《中医内科学》必考内容——哮病细目一:概述 一、哮病的概念及源流 1.哮病的概念 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。临床以喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧为特征。 2.哮病的源流 《内经》虽无哮病之名,但有关于哮病症状、病因病机的记载。如《素问·阴阳别论》所说之“……起则熏肺,使人喘鸣”,即包括哮病症状在内。 汉·张仲景《金匮要略》曰:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”,明确指出了哮病发作时的特征及治疗,并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。 元·朱丹溪首创哮喘病名,《丹溪心法》有专篇论述,认为“哮喘专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。 明·虞抟《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别,指出“哮以声响言,喘以气息言”。 二、哮病与西医病名的关系 本篇所论哮病为一种发作性疾病,包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症(或其他急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。若因肺系或其他多种疾病引起的痰鸣气喘症状,则属于喘证、肺胀等病证范围,但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。 细目二:病因病机 一、哮病的常见病因 外因:外感风寒或风热之邪,或因吸入烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等。 内因:饮食不当,过食生冷,或嗜食酸咸甘肥,或进食海膻发物;体虚病后,素质不强,或病后体弱。一般而言,素质不强者多以肾为主,而病后所致者多以肺为主。 二、哮病的主要病机、“夙根”与诱因及转化 哮病的病位主要在肺,关系到脾、肾、肝、心。基本病机为痰阻气道,肺失宣降。病理因素以痰为主,如朱丹溪指出:“哮喘专主于痰”。痰的产生主要由于人体津液不归正化,凝聚而成,如伏藏于肺,则成为发病的潜在“夙根”,因各种诱因(如气候、饮食、情志、劳累等)诱发,这些诱因每多错杂相关,其中尤以气候变化为主。 病理性质:发作时为痰阻气闭,病理性质以邪实为主。有寒痰、痰热之分。若长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现为肺、脾、肾等脏脏气虚弱之候。大发作时邪实与正虚错综并见,肺肾两虚,痰浊壅盛,严重者肺不能治理调节心血的运行,肾虚命门之火不能上济于心,则心阳亦同时受累,甚至发生“喘脱”危候。 细目三:诊断和类证鉴别 一、哮病的诊断要点 1.多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。常由气候突变,饮食不当,情志失调,劳累等诱发。 2.呈反复发作性。 3.发时常多突然,可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。 4.平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。但病程日久,反复发作,导致正气亏虚,可常有轻度哮鸣,甚至在大发作时持续难平,出现“喘脱”。 二、哮病与喘证、支饮的鉴别 1.哮病与喘证的鉴别 哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘,但喘未必兼哮。哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 2.哮病与支饮的鉴别 支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病势时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主;与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。 细目四:辨证论治 一、哮病的辨证要点 发时以邪实为主,当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮等五类,注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主,应辨阴阳之偏虚,肺脾肾三脏之所属。若久发正虚,虚实错杂者,当按病程新久及全身症状辨别其主次。 二、哮病发作期和缓解期的治疗原则 当以“发时治标,平时治本”为基本原则。发时攻邪治标,祛痰利气,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,寒热错杂者,当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰为患者又当祛风涤痰;反复日久,正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危候,当急予扶正救脱。平时应扶正治本,阳虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采取补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。 【须牢记的架构图】 三、冷哮、热哮、寒包热哮、风痰哮、虚哮等证候的主症、治法和方药 1.冷哮证 主症:喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。 治法:宣肺散寒,化痰平喘。 代表方:射干麻黄汤或小青龙汤加减。 常用药:麻黄、射干、干姜、细辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大枣、甘草。 2.热哮证 主症:喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,舌苔黄腻、质红,脉滑数或弦滑。 治法:清热宣肺,化痰定喘。 代表方:定喘汤或越婢加半夏汤加减。 常用药:麻黄、黄芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草。 3.寒包热哮证 主症:喉中鸣息有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆,咯痰不爽,痰黏色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干,舌苔白腻、罩黄,舌尖边红,脉弦紧。 治法:解表散寒,清化痰热。 代表方:小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。 常用药:麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣。 4.风痰哮证 主症:喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,咯痰黏腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去。舌苔厚浊,脉滑实。 治法:祛风涤痰,降气平喘。 代表方:三子养亲汤加味。 常用药:白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。 5.虚哮证 主症:喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮,口唇爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质黏起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或烦热,舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数。 治法:补肺纳肾,降气化痰。 代表方:平喘固本汤加减。 常用药:党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、橘皮。 四、哮病缓解期肺脾气虚、肺肾两虚等证候的主症、治法和方药 1.肺脾气虚证 主症:气短声低,喉中时有轻度哮鸣,痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏,舌质淡,苔白,脉细弱。 治法:健脾益气,补土生金。 代表方:六君子汤加减。 常用药:党参、白术、山药、薏苡仁、茯苓、法半夏、橘皮、五味子、甘草。 2.肺肾两虚证 主症:短气息促,动则为甚,吸气不利,咯痰质黏起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,不耐劳累。或五心烦热,颧红,口干,舌质红少苔,脉细数;或畏寒肢冷,面色苍白,舌苔淡白、质胖,脉沉细。 治法:补肺益肾。 代表方:生脉地黄汤合金水六君煎加减。 常用药:熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。 五、常见证候治疗加减变化 冷哮证,表寒明显,寒热身痛,配桂枝、生姜辛散风寒;痰涌气逆不得平卧
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