中医执业医师《中医内科学》必考内容——血证细目一：概述 
　　一、血证的概念及源流　　1.血证的概念　　凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。　　2.血证的源流　　《内经》对血的生理及病理有较深入的认识。有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《诸病源候论》将血证称为血病。《备急千金要方》收载至今仍广泛应用的犀角地黄汤。《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起。并以“血证”之名概之。《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书》将血证的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》是论述血证的专书，提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。　　二、血证常见病证鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念　　鼻腔出血，称为鼻衄。齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄及葡萄疫者。　　三、《血证论》、《景岳全书》、《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述　　《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。　　《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。　　《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。　　四、血证与西医病名的关系　　西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。　　 
细目二：病因病机 
　　一、血证的常见病因　　内因：情志过极，饮食不节，劳欲体虚，久病之后（久病阴伤、气虚、血瘀）。外因：感受外邪，以热邪及湿热所致者为多。　　二、血证的基本病机及转化　　血证的病位：根据出血部位，分属不同脏腑。共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。病理性质：由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。虚实常发生转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，离经之血，留积体内，蓄结而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。　　 
细目三：诊断和类证鉴别 
　　一、各类血证的诊断要点　　（一）鼻衄　　凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。　　（二）齿衄　　血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。　　（三）咳血　　1.血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。　　2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。　　（四）吐血　　L发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。　　2.血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。　　3.有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。　　（五）便血　　1.大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。　　2.有胃肠或肝病病史。　　（六）尿血　　小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。　　（七）紫斑　　1.肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。　　2.紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。　　3.重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。　　4.小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。　　二、尿血与血淋的鉴别　　血淋与尿血均表现为血由尿出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。　　三、咳血与吐血的鉴别　　咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。　　咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；　　吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。　　四、便血之远血与近血的鉴别　　远血其位在胃、小肠（上消化道），血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。　　近血来自乙状结肠、直肠、肛门（下消化道），血便分开，或便外裹血，色多鲜红或黯红。　　五、紫斑与出疹、丹毒的鉴别　　1.与出疹相鉴别：紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。　　2.与丹毒相鉴别：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。　　 
细目四：辨证论治 
　　一、血证的治疗原则，即治火、治气和治血　　血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。　　1.治火：火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。　　2.治气：气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，实证当清气降气，虚证当补气益气。　　3.治血：要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血之法。　　二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常见证候的主症、治法和方药　　　　（一）鼻衄　　1.热邪犯肺证　　主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽、痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。　　治法：清泄肺热，凉血止血。　　代表方：桑菊饮加减。　　常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶。　　2.胃热炽盛证　　主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。　　治法：清胃泻火，凉血止血。　　代表方：玉女煎加减。　　常用药：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。　　3.肝火上炎证　　主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。　　治法：清肝胃火，凉血止血。　　代表方：龙胆泻肝汤加减。　　常用药：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。　　4.气血亏虚证　　主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色 白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

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