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中药学+第9章+泻下药.doc
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中药学+第9章+泻下药.doc介绍

第九章 泻下药
1 .掌握泻下药的含义、功效、适应范围、配伍方法、使用注意及各类的性能特点。
2 .掌握大黄、芒硝、火麻仁、甘遂、巴豆的性能、功效和应用,熟悉配伍和使用特点。
3 .了解其它泻下药的分类和功效特点。
 以泻下通便为主要功效,常用于便秘或其它里实积滞证的药称泻下药。也有的说凡能引起腹泻或滑利大肠、促进排便的药物,称为泻下药。这么说,不全面,说了主要方面,对那些缩短排便周期或减小排便痛苦的,也就是滑利大肠,促进排便的没包括。
 根据泻下的强度不同,分为攻下、润下、峻下逐水药。有人认为,润下应改为缓下,确实存在相当多的缓下药,如决明子、何首乌、虎杖等,还有用量轻时也缓泻,但这些药都分散在其它章节,而本章的润下2 味药,又确是润下,不是缓下,如果从中药全体看,则确是应该分为缓下、攻下、峻下三类。
   泻下药功效共性是泻下,主治便秘证,里实积滞证。有三:一为清除肠内的宿食、燥屎以及其它有害物质,使其从大便排出;一为清热泻火,使实热壅滞通过泻下而解;一为逐水退肿,使水邪有出路,水肿得以消除。主要适用于大便秘结,胃肠积滞,实热内结及水肿停饮等里实证。根据其作用和适应证的不同,可分为攻下药、润下药和峻下逐水药三类。其中攻下药和峻下逐水药泻下作用峻猛,尤以后者为甚。润下药能润滑肠道,作用缓和。
   使用泻下药应注意:里实兼有表邪者,当先解表而后攻里,必要时可与解表药同用,表里双解,以免表邪内陷;里实而正虚者,应与补益药同用,攻补兼施,使攻下而不伤正。
   泻下药作用峻猛,易伤正气,故久病体弱,妇女胎前产后,及月经期应慎用或忌用。泻下药易伤胃气,奏效即止,不可过服,注意“保胃气”。
 应用作用峻猛而有毒性的泻下药时,一定要严格炮制法度,控制用量,避免中毒现象发生,确保用药安全。
 性能特点:典型的攻下药、峻下药以苦寒为主,主要归大肠经,都是通降的,配伍根据寒热虚实。如果寒积便秘,寒邪凝滞,大肠的气机郁阻而大便不通畅,配温里药。由于热邪灼伤津液而大便秘结不通,配清热药。如果是体虚便秘或积滞,根据气血阴阳亏虚的不同,分别配补气、补阳、补阴、补血药。食便秘结或坚实积滞,可能兼有风邪或表邪,应先治表,后治里或表里同治,不能先内而引邪深入。如果有湿,配除湿药,兼有燥,配润燥。如有气滞、血淤,有痰,有饮食积滞,都认为是实,分别配行气、消食、活血化淤、化痰药。清热药常配补阴药,因热邪伤阴,苦燥伤阴,退虚热本身是针对阴虚内热证,所以它最重要的配伍是补阴药。而泻下药也有类似情况,最重要的配伍就是行气药,本身里实积滞或大便秘结,胃肠的气机就不通畅,有脘腹胀满,用行气药,可针对便秘或里实积滞引起的胃肠气机阻滞,还增强泻下药的泻下作用(增效),在方中,总有1 ~2 味这样的药,如乘气汤中的积实和厚补(当然还可配枳壳、橘皮等)。
 使用注意:1 、因证选药。因人制宜。素体壮实,素有便秘,则量大些。体虚,平素易患腹泻的,排除里实积滞的都轻用。2 、中病即止。要得快利,止后服。即达到腹泻效果即可。有的可能一付药没吃完就腹泻了,就应停药。
 症候禁忌:便溏的禁用;没里实积滞的禁用;对正气和脾胃,尤其是攻下、峻下的都有损伤,所以对正气虚,老年体虚慎用;妊娠期、月经期攻下或峻下可能会导致流产、坠胎或月经期延长、腹痛。所以应妊禁月慎。药材的特殊性,很多都比较峻猛甚至有毒,所以用法、用量、配伍都有特殊要求   一、含义  凡以泻下通便为主要功效,常用以治疗便秘证或其他里实积滞证的药物,称为泻下药。根据泻下药的泻下作用强弱等特点及主治病证的不同,本类药一般又分为攻下药、润下药和峻下逐水药三类。  二、功效与主治  泻下药均有泻下通便之功,能引起腹泻,或滑利大肠、促进排便,可以用于各种大便秘结之证。使用泻下药的目的,还在于通过泻下通便,以排除体内壅积的多种邪气及有害之物,从而收到治疗多种里实证的效果。这些内容应结合每节的概述加以全面认识。  三、性能特点  上述三类泻下药,在性能方面有明显的区别。攻下药兼有清热功效,其性味苦寒;润下药常兼有滋养之性,其性味多为甘平;峻下药则以苦寒为主,部分为辛温。排泄大便是大肠的生理功能,所以本类药的通便作用主要归大肠经;而峻下药逐水泻饮的功效还与肺、肾两脏相关,故又可归此二经。泻下通便的作用趋向是下降的。  四、配伍应用  泻下药主治的里实积滞证,往往因气机阻滞而出现腹胀腹痛,行气药既行气消胀止痛,又可增强泻下药的通便作用,所以本类药最常与行气药同用。此外,还应注意因证配伍:热积便秘,应与清热药配伍;寒积便秘,应与温里药配伍;里实而正虚者,应与补虚药配伍,使攻邪而不伤正气;里实而兼表证者,必要时可与解表药配伍,表里双解,以免单纯攻里而使邪气内陷;根据饮食、痰湿、瘀血、肠道寄生虫等不同积滞,又宜分别与消食、化痰、除湿(包括燥湿、化湿、利水渗湿等)、活血及驱虫药同用。  五、使用注意  1.攻下药与峻下药容易损伤正气或脾胃,故小儿、老人及体虚患者慎用,必要时应攻补兼施。  2.对体壮里实者,亦应攻邪而不伤正,中病即止,一般得泻即可,切勿过剂。  3.妇女妊娠期忌用、月经期及哺乳期慎用攻下和峻下药,以免损害胎儿和孕妇。  4.对于峻猛而有毒的泻下药,应严格注意其炮制、配伍禁忌、用法及用量的特殊要求,确保用药安全而有效。  1.泻下药、攻下药、润下药、峻下逐水药的含义:  以泻下通便为主要功效,常用以治疗便秘证及其他多种里实证的药物,称为泻下药(亦可按教材的表述解释)。泻下作用较强,又能清热,主要用于热结便秘证的药物,称为攻下药,或称苦寒攻下药。能润滑肠道,促进排便,主要用于肠燥便秘证的药物,称为润下药。泻下作用峻猛,能引起剧烈的水样性腹泻,使体内留滞的水湿从大便排出的药物,称为峻下逐水药。  2.泻下药的功效与主治:  泻下药均有泻下通便的功效,可以主治各种便秘证及里实证。攻下药既有较强的泻下通便作用,又可清泻里热。多用于热结便秘,其他便秘亦常选用;通过泻下作用,还可排除胃肠之积滞,而主治寒积腹痛,湿热痢疾,食积腹胀、厌食、泻而不爽,多种急腹症,促进驱虫药排虫;其清导实热的作用,还可主治温热病里热炽盛及脏腑热盛、火气上炎诸证,不论有无便秘,均可选用。润下药能润肠通便,主治各种原因所致之肠燥便秘者。峻下逐水药能逐水泻饮,主治水肿、胸腹积水、痰饮等证,且患者正气尚可,邪盛证急,使用一般方法难以取效者;有的峻下药轻用,亦可主治便秘证或里实积滞者。  3.主要有关功效术语的含义:  泻下:药物引起腹泻,或滑利大肠,促进排便的作用,称为泻下,或称泻下通便。  攻下:泻下之力较强,能引起明显腹泻的泻下作用,称为攻下;其性寒者,又称苦寒攻下。  润下:能润滑大肠,促进排便(一般无明显腹泻)的泻下作用,称为润下。  峻下:泻下峻猛,能引起剧烈水泻性腹泻,以使体内水湿从大便排出的泻下作用,称为峻下,又称峻下逐水。  清导实热:苦寒攻下药通过清热以祛除热邪,又通过泻下以导热下行,而治疗里热证的作用,称为清导实热,又称釜底抽薪。  4.泻下药的性能特点:  三类泻下药的性能各有特点:攻下药性味苦寒,主要归大肠和胃经。润下药性味多甘平,主要归大肠经。峻下逐水药,性味大多苦寒,巴豆辛热;主要归大肠与肺肾经;且均有毒性。  5.泻下药的配伍原则:  泻下药最常配伍行气药;此外,还可因证配伍清热药、温里药、补虚药、解表药及消食、化痰、除湿、驱虫药等。  6.泻下药的使用注意(主要针对攻下、峻下药而言):  因易损伤脾胃或正气,小儿、老人及体虚患者慎用,必要时应攻补兼施。  当用之证亦应中病即止(得畅泻即可),不可过用。  妇女妊娠期忌用,月经期及哺乳期慎用。  对有毒的峻下药,应注意其炮制、配伍禁忌、用法用量,确保用药安全而有效(详见各药的具体要求)。  泻下药宜空腹服用。其中攻下药、峻下药宜晨起空腹服,不仅易于收效,又可避免晚间频频入厕而影响睡眠;润下药宜睡前空腹服,以便次日清晨排便。第一节 攻下药
 还用于西医的急腹症(账、满、痛、结)。如肠梗阻、肠痈、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎都可用泻下方法。
 清热(清导实热)。导就是泻下,通过大便排邪。清就是泻火,即清又导,排除体内实热。对湿热病,热毒、里毒很甚,高热,神昏谵语,用攻下药清导实热,釜底抽薪(扬汤止沸不如釜底抽薪)。
 不同的攻下药还兼有具体的清热作用,用于一般的里热证。
 故实热积滞、燥屎坚结者为宜。常配行气、清热药以加强泻下清热作用。部分药通过配伍温里药,也可用于寒积便秘。
   具有较强清热泻火作用的攻下药,还可用于外感热病,高热神昏,谵语发狂;或火热上攻,头痛目赤、咽喉肿痛、齿龈肿痛,以及火毒疮疡、血热吐衄,不论有无便秘,均可采用本类药物,以清除实热,或导热下行,起到“上病下治”,“釜底抽薪”的作用。湿热下痢,里急后重,或饮食积滞,泻而不畅之证,可适当配用本类药物,以攻逐积滞,消除病因。对肠道寄生虫病,本类药与驱虫药同用,可促进虫体的排出。
 根据“六腑以通为用”,“不通则痛”,“通则不痛”的中医理论,目前临床上常以攻下药为主,配伍清热解毒药、活血祛瘀药等,用于治疗胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症,并取得了良好效果,为攻下药的应用,开辟了新的临床用途。
 功效总结:1 、通便。2 、导滞。3 、清导实热。   泻下通便作用较强,并具苦寒之性,常用以治疗热结便秘证的药物,称为攻下药。又叫苦寒攻下药。  攻下药均有较强的泻下通便作用,善能祛邪导滞,而且较为安全,常用于各种便秘证,尤其适合于热结便秘,大便燥结及实热积滞之证。以其泻下通便而导行积滞之效,还可通过配伍,用于寒积便秘、腹痛;湿热积滞于大肠之痢疾便下脓血、里急后重;饮食积滞之脘腹胀满、厌食、泻下不爽;对肠道寄生虫病,可协助驱虫药促进虫体的排出,以增强驱虫效果,并促进驱虫药排出体外。以上胃肠积滞而见下痢后重、泻而不爽者,仍宜使用泻下药祛除邪气,消除病因,其治法称为“通因通用”。  攻下药又有较强的清热泻火或清热解毒功效,既能清除热邪,

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