为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应与镇痛同样重要，镇痛治疗计划的重要内容之一阿片类镇痛药不良反应的特点主要发生在用药初期（非阿片类镇痛药的不良反应常发生于长期持续用药）暂时性或可耐受便秘可长期持续存在阿片类镇痛药的常见不良反应便秘恶心呕吐嗜睡尿储留眩晕瘙痒药物过量和中毒便秘 可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药预防多饮水饮食：含纤维食物、蜂蜜、银耳……养成规律排便习惯适当活动，腹部按摩治疗—3 天未排便应积极治疗缓泻剂—番泻叶、麻仁丸、通便灵、四磨汤、果导片强效泻药硫酸镁30-60ml Qd  比沙可啶（便塞停）2-3 片Qd  乳果糖30-60ml  山梨醇30ml Q12h 连用3次灌肠恶心呕吐发生率约30%  一般发生于初期，多在4-7 天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症预防根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6  饮食：生姜、藿香、代代花治疗轻度恶心—维生素B6 10--20mg  胃复安5--10mg  氯丙嗪12.5---25mg, Bid 或Tid  氟哌啶醇2mg/ 次，Bid 或Tid 重度恶心—恩丹西酮8mg PO,  呕必停5mg PO, 中医药旋复代赭汤—旋复花代赭石姜半夏党参 大枣生姜甘草针灸：足三里内关耳针：神门、胃、膈、肾上腺嗜睡少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等预防初次剂量不宜过高调整计量25-50% 幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量治疗减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物改变给药途径必要时给予兴奋剂咖啡因100-200mg PO  哌甲酯5-10mg 早、午用右旋苯丙胺5-10mg QD  针刺：心俞、三阴交、百合、照海尿储留发生率低于5%  同时使用镇静剂患者发生率高达20%  腰麻术后发生率增加至30% 预防避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈治疗按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g ）换药眩晕发生率约6%  主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生预防与治疗初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神门瘙痒发生率低于1%  皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生预防皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品治疗轻度瘙痒—皮肤护理为主重度瘙痒—抗组胺药（注意增加镇静作用）苯海拉明4mg Po Tid 或12mg Qd 异丙嗪25mg Po Bid  中药：当归饮子加减丹参当归蝉衣苦参生地赤芍芥穗白藓皮阿片类药物过量和中毒疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现：呼吸次数减少<8 次/分，或潮气量减少潮式呼吸嗜睡状或昏迷针样瞳孔呼吸暂停、深昏迷→死亡解救治疗通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg 缓慢静脉推注严重呼吸抑制2-3 分钟重复给药2mg/500ml 葡萄糖或生理盐水，0.004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸规范化疼痛处理原则有效解除疼痛最大程度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者生存质量李萍萍北京大学临床肿瘤学院* *