* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 抗感染药物经验治疗方案下呼吸道、胆道等轻、中度感染下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染菌血症或重度尿路感染下呼吸道、胆道等轻、中度感染加强可能存在的耐药菌的控制，可使用广谱青霉素加酶抑制剂的药物，如第三代头孢菌素+ 酶抑制剂如头孢哌酮+ 舒巴坦；氨苄西林+ 舒巴坦、哌拉西林+ 他唑巴坦；或四代头孢（头孢吡肟）下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染重度感染：感染伴血液动力学不稳定和/ 或一个以上脏器或系统由感染导致的功能障碍者要确保覆盖大多数耐药菌和真菌预防。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），或广谱青霉素加- 内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+ 他唑巴坦），并联合使用氟康唑下呼吸道、腹腔、胆道等重度感染持续时间十天以上的腹腔感染，上述治疗效果不佳时，须考虑G+ 球菌感染在细菌学检查证明G+ 球存在的条件下，选用万古霉素或替考拉林等糖肽类抗感染药物, 可选用利奈唑胺重度感染在存在术后危险因素的情况下，须确保覆盖大多数G- 耐药菌、G+ 球菌和真菌。可选用碳青霉烯类（如亚胺培南），广谱青霉素加- 内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林+ 他唑巴坦），第三代头孢菌素加酶抑制剂（如头孢哌酮+ 舒巴坦）和万古霉素或替考拉宁，并联合使用氟康唑菌血症或重度尿路感染如细菌学检查证明是深部耐药（氟康唑）真菌感染，可考虑选用氟立康唑、卡巴酚净、米卡酚净、二性霉素B 或二性霉素B 脂质体抗感染目标治疗获得细菌培养及抗菌药物敏感试验结果后，应结合临床情况对用药方案作必要的调整抗感染目标治疗(1) 所有临床肝移植感染性并发症治疗方案的制定，必须在有效地外科引流、感染灶坏死组织清除或脓性分泌物清除的基础上进行抗感染目标治疗(2) 术后早期，细菌学检查十分重要术后一周内，口咽分泌物、呼吸道分泌物、腹腔引流液、胆汁（经留置T 管）、尿液和血液等体液的细菌培养检查宜每日1次，1周后可酌情减少至3日1次至1周1次抗感染目标治疗(2) 在出现感染并发症情况下，相关细菌学培养检查应连续进行3次，以减少污染干扰结果判断的可能性，准确指导治疗抗感染目标治疗(3) 术前选择性消化道去污染（口服抑制G- 杆菌和真菌药物）的效果，目前尚无定论，有待进一步研究抗感染目标治疗(4) 抗感染药物的使用宜根据肌酐清除率情况，选择合适剂量，制定合理疗程停药时间宜在感染症状与体征消失，体温与白细胞指标正常5 -7 天后除了手术，我们可以做的还有很多……谢谢！* * * * * * * * * * * * * * * * * * 医院内环境的暴露各种接触、输血、输液以及有创操作是导致常见病原体感染的一个重要原因常见的有细菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV ），部分严重感染可致死特殊药物肝移植术后大量使用免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素，可导致机体免疫力下降，出现菌群失调与真菌感染，这是移植外科医师和ICU 医师应特别注意的问题。有研究表明：肝移植患者年龄大于60 岁、术前肝功能C 级、手术时间长、术中输血量超过1000ml 、术后有胸腔积液、ICU 住院天数是术后感染的独立危险因素—肝移植受体感染的相关因素分析. 中华肝胆外科杂志. 1999 ，5 （3 ）：163-166 肝移植感染性并发症危险因素术前术中术后呼吸道感染（肺炎）或其它局部（脏器）感染呼吸衰竭需要机械通气年龄>60岁使用类固醇药物> 5 d 中、重度低蛋白血症重度黄疸糖尿病肾功能不全使用广谱抗生素>1周胆总管空肠吻合手术时间>8 h 出血>8000 ml 手术野污染门静脉阻断>2 h ( 无转流) 使用呼吸机>72 h 肺动脉漂浮导管或/ 和中心静脉置管>7 天留置导尿管>7 天使用广谱抗生素>1周胆汁漏血液净化治疗感染的时间特性大多数移植后感染发生在术后180 天内发生各类感染的时机具有一定规律早期( 移植术后0-30 天) 中期( 移植术后31-180 天) 晚期( 移植术后180 天以后) 早期感染一般都是细菌或真菌感染肺部感染率最高，其次是腹腔和胆道感染血行感染与深静脉导管留置时间较长有关有症状的尿路感染较少医源性因素在移植早期更显突出。院内细菌、真菌或病毒可由工作人员或其他病人传播给移植病人根据本地区、本单位致病微生物流行病学特点对病人及时修正诊断与治疗非常重要早期肺部感染肺部感染致病菌以阴性杆菌、MRSA 较多与气管插管、呼吸机使用、胸水、肺不张、误吸、排痰不畅有关术前隐匿性肺部感染可致术后致死性感染早期腹部感染以肠球菌较多，其次是耐药的阴性杆菌腹腔感染与术前存在低蛋白血症、术后积液引流不畅以及胆瘘引起的腹膜炎、胆道狭窄引起的胆管炎有关早期腹部感染肝动脉、门静脉血栓形成、胆道问题等技术上的难点也易引起术后早期细菌感染再次剖腹探查增加真菌感染的几率肠道菌群失调和T 管留置增加感染的风险中期感染多为供体器官（或血制品）传播的感染、病毒复发和条件致病菌感染CMV 感染达到高峰爱泼斯坦- 巴尔（EB ）病毒相关的移植后淋巴细胞增殖异常（PTLD ）和卡氏肺孢子虫肺炎（PCP ）一般也多在这个时期开始出现后期感染后期感染的规律性比较模糊经常发生细菌性胆管炎的复发（一般与胆管潜在的问题有关）和PTLD( 移植后淋巴细胞增殖异常) ，需要复查病人以明确诊断和治疗谁是元凶？感染性并发症的常见病原菌与感染部位细菌和真菌感染是早期感染的常见病原体，细菌感染率40-60% ，真菌感染率10-20% 病原菌在感染部位分布上具有一定程度的倾向性SEPSIS 术后也较常见，常与中心静脉导管、肺部感染和腹腔内（胆道）感染有关，或无明显来源感染性并发症的常见病原菌与感染部位肝移植术后细菌感染多为院内感染，各中心的菌群分布存在一定的差异，可能与细菌的流行病学及预防性抗生素的应用有关——朗韧等. 肝移植术后细菌感染病原学特征的研究. 中华医院感染学杂志.2006 ，16 （2 ）：218 呼吸道感染呼吸道感染发生率最高，达37.3% ，其中，革兰氏阳性球菌感染占52.8% ，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）和粪肠球菌为主，革兰氏阴性杆菌感染约占40% ，细菌种类较为分散腹腔和胆道感染腹腔和胆道感染发生率仅次于呼吸道，分别是31% 和21% ，菌株以革兰氏阴性杆菌为主，其菌株检出率分别是腹腔63.6% ，胆道61.7% 。血行和切口感染中，革兰氏阳性球菌分布高于革兰氏阴性杆菌真菌感染真菌感染多发生在术后2 个月内，继发于应用大剂量免疫抑制剂、广谱抗生素及外科并发症造成机体抵抗力低下时——郑树森. 应重视肝移植并发症的预防. 中华医学杂志.2005 ，85 （24 ）：1657-1659 真菌感染白色念株菌、假丝酵母菌是最常见的真菌病原体，常导致腹腔内或导管相关性感染深部曲霉病则较少发生，但一旦发生，死亡率达70-80% 感染性并发症移植肝发生的感染性并发症中，较少见却最重要的是肝脓肿，它与肝动脉或门静脉血栓形成关系密切，并经常合并重症SEPSIS ，死亡率较高治疗上只有紧急再移植同时抗感染治疗在再移植前经皮引流肝内脓肿可稳定患者全身情况感染性并发症移植术后常见的另一感染情况是胆道感染，常与供肝胆道受损有关根据发热病人的临床表现和胆道疾病的生化改变得以诊断抗感染药物选择基本原则预防性使用抗感染药物抗感染药物经验治疗方案抗感染目标治疗基本原则术后早期，在无明确临床感染证据与感染危险因素的情况下，控制预防性使用抗感染药物时间，术后3 -5 天基本原则术前、术中及术后预防应用抗感染药物，宜选择肝、肾损害与负担较轻的药物，如用头孢类或青霉素类。慎用氨基糖甙类、大环内酯类、磺胺类预防性使用抗感染药物低危病人（无各项危险因素）中危病人（有1 项或1 项以上各项危险因素）高危病人（出现感染性并发症）低危病人手术当天术前30分钟静脉滴注一次抗感染药物如手术时间延长>5小时，术中每3-4 h 加用一次。可选用氨苄西林、哌拉西林或三代头孢（头孢曲松、头孢他啶等）预防性使用时间是术后3 -5 天中危病人术前30分钟使用一次抗感染药物术中每3 -4h 加用一次预防性使用时间是术后3 -5 天可选用加酶抑制剂的抗生素（如头孢哌酮+ 舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、氨苄西林+ 克拉维酸），或用四代头孢（头孢吡肟）加用抗真菌药物如氟康唑高危病人术前使用1次抗感染药物术中每3-4 h 加用一次术后根据感染是否得到控制决定使用抗感染药物的时间术前应明确病原微生物及药敏感结果高危病人经验性预防与治疗用药可选用四代头孢（头孢吡肟）、加酶抑制剂的抗感染药物（如头孢哌酮+ 舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦、替卡西林+ 克拉维酸）须加用抗真菌药物氟康唑。用药时间依据感染临床表现的情况决定临床肝移植细菌感染的预防与治疗管向东中山大学属第一医院SICU 肝移植的现状1963 年美国匹兹堡大学Starzl 教授完成世界首例临床肝移植术我国每年肝移植例数超过2000 例肝移植1 、3 、5 年生存率分别达到84 ％、80 ％、76 ％，已接近国际先进水平肝移植已成为治疗终末期肝病的最有效手段肝移植术后并发症肝移植术后并发症是阻碍受体移植肝存活率进一步提高的重要因素急性排斥反应胆道并发症腹腔出血血管并发症感染急性肾功能衰竭感染性并发症的地位日益突出术后感染术后感染的定义：患者有局部或全身感染的临床表现且感染相关部位的组织、体液的致病微生物抗体阳性、DNA 阳性或微生物培养阳性肝移植术后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染和伤口感染术后感染肝移植感染率可高达54% ～83% 是导致肝移植术后死亡率增加的主要原因感染与否取决于患者术后的免疫抑制状态以及感染危险因素的暴露强度随着新的免疫抑制剂的成功使用，免疫排斥对受体的生存威胁越来越小制定合理的预防与治疗方案，积极预防和治疗肝移植术后感染性并发症十分必要沈英皓等对250 例原位肝移植术后感染患者的资料进行回顾性分析, 发现感染率为65.2 ％，死亡率为13.5 ％——原位肝移植术后感染分析. 中华普通外科杂志.2007 ，22 （9 ）：653-655 王伟林等对香港大学玛丽医院1991-1998 年80 例次肝移植进行回顾性分析，发现感染率为54 ％，感染直接相关的死亡率为4 ％—肝移植受体感染的相关因素分析. 中华肝胆外科杂志.1999 ，5 （3 ）163-165 术后感染是移植外科医生头疼的大问题致病微生物随时间与地域变化的特性临床认识的不断修正与发展临床肝移植细菌感染的预防与治疗的概念需要不断地完