临床核医学的放射防护与评价广东省职业病防治院王新永一、概述临床核医学使用的放射性核素，通称放射性药物，一般来说半衰期较短，能放射γ或β射线，物理状态多为液态，少数为气态。放射性药物是用于人体内开展诊断和治疗的放射性核素的化合物或生物制剂。可分为诊断用药物和治疗用药物两部分。前者约占全部放射性药物的95 ％。用于诊断的放射性药物，其核素要保证具有最大的探测效率以及对人体最低限度的辐射损伤。为此，对诊断用的放射性核素必须有适宜的射线种类、能量和半衰期，其毒性小，比活度与放射性纯度高。治疗用放射性核素着眼于射线的辐射生物效应，即对人体有害细胞专一杀伤作用。因此，治疗用核素要求发射电离密度大，传能线密度（LET ）高，相对生物效应（RBE ）强的射线，如α射线、β射线和中子等。而不发射或少发射γ射线。一般要求放射性核素在短时间内即可达到预定的辐射剂量，半衰期应短。然而为了取得治疗效果，放射性核素在病灶部位需有一定的滞留时间，因而半衰期不可过短，常选择1-5d 较好。二、核医学的放射防护（一）核医学工作场所的防护1. 核医学工作场所的分级和分区工作场所的分级根据所操作的放射性核素的权重活度大小将工作场所分为三级。见下表临床核医学工作场所分级权重活度等于计划的日最大操作活度乘以核素毒性权重系数所得的积除以操作性质修正系数所得的商。即权重活度＝计划的日最大操作活度×核素毒性权重系数/操作性质修正系数。核医学常用放射性核素的毒性权重系数不同操作性质的修正系数工作场所的分区依据管理的需要将核医学工作场所分为三区，即控制区、监督区和非限制区。①控制区在其中连续工作的人员一年内受到照射剂量可能超过年限制3/10 的区域，如制备、分装放射性药物的操作室、给药室、治疗病人的床位区等。②监督区在其中连续工作的人员一年内受到照射剂量一般不超过年限制3/10 的区域，如使用放射性核素的标记实验室、显像室、诊断病人的床位区、放射性核素或药物的贮存区和放射性废物贮存区等。③非限制区在其中连续工作的人员一年内受到照射剂量一般不超过年限制1/10 的区域，如工作人员办公室、电梯、走廊等。2. 核医学工作场所的防护要求按照工作场所分级，对活性实验室、病房、洗涤室、显像室等场所室内表面及装备结构的防护要求见下表 按不同级别工作场所室内表面和装备的要求生产和操作放射性核素或药物的通风橱，在半开的条件下风速不应小于1m/s 。排气口应高于附近50m 范围内建筑物屋脊3m ，并设有活性碳过滤装置或其他专用过滤装置，排出空气浓度不应超过有关限值。（二）核医学工作人员的防护核医学工作人员在受到外照射辐射危害的同时，由于放射性核素的表面污染或挥发及其他原因，有可能把放射性核素摄入体内，造成内辐射危害。因此，核医学工作人员受到的照射既有外照射，可能也有内照射。对外照射的防护依然根据时间、距离和屏蔽防护的三种基本方法减少受照剂量。对内照射的防护一方面要按操作制度认真操作，防止或减少放射性污染，另一方面要加强个人防护，养成良好的卫生习惯，尽量避免或减少放射性核素摄入体内。1. 内外照射危害的来源（1）外照射危害来源核医学工作人员在操作放射性核素时会受到γ射线的外照射或由放射性污染引起的外照射。放射性药物准备时受照包括开瓶、分装、装柱、洗涤、测量等过程。给患者药物时受照包括分药、注射等过程。来自用药后患者的照射包括对患者的测量和护理等过程。（2）内照射危害来源内照射来源于直接摄入和由于污染引起的间接摄入的放射性核素。核医学工作人员进行放射性核素操作时，尽管十分小心，也不可能完全避免使放射性液体洒落、气体泄漏造成工作台面、地面、设备表面的污染和室内空气污染。一般发生在放射性核素的开瓶、分装、给药、注射和制作敷贴器等过程。特别是对于具有挥发性的131I ，在隔离不完备的情况下操作，容易污染空气，继而被吸附于固体表面上，造成表面污染。病人排泄物处理不当，也会给病房及其他场所造成污染。尤其在刚口服过放射性药物的患者，如果管理不善，唾液对地面的污染相当严重。工作人员不良的工作习惯也可能造成工作环境污染，甚至直接摄入。2. 工作人员的防护措施（1）屏蔽防护各种放射性药品的操作应在有屏蔽的情况下进行。并根据放射性核素发射的射线的种类、能量选择合适的屏蔽材料。如γ射线用铅或铅玻璃防护，β射线用有机玻璃防护。在选择具体屏蔽防护用品时还要考虑经济方面的因素，同时要考虑方便操作。否则，给操作带来麻烦，延长操作时间，可使工作人员的受照剂量增加。（2）距离防护距离增加1倍，可使受照剂量减至1/4 。所以操作时尽可能增大与放射源的距离。比如，开瓶时使用长桶开瓶器；分装时采用远距离移液管；注射时采用长的注射筒等。（3）时间防护受照剂量与受照时间成正比。所以，迅速准确地操作和检查，缩短接触放射性核素和患者的时间，将会减少受照剂量。这就要求操作者要技术熟练、情绪镇定、物品准备齐全、操作迅速准确、并尽量采用较先进、快速的检查方法。（4）控制污染①污染的限制操作放射性物质难免发生污染，因此要把它们限制在一定的区域，与办公室、休息室、资料室、仓库等非放射性房间分开。即采取三区制原则（分为控制区、监督区和非限制区），各区内的使用物品不能互相换用。放射性核素的分装和制备应在通风橱内进行。室内应有良好的通风，尤其是使用气态放射性核素133Xe ，85Kr 和具有挥发性的131I 时。已被污染或疑被污染的用具要专门收集，单独保存在指定的地方。②隔离操作时要穿隔离衣或在普通白大衣外面加袖套和围裙，带橡皮手套、口罩、帽子，穿专用鞋，防止污染日常衣物和头发以及吸收放射性气体；严禁用口吸移液管转移放射源；严禁在工作场所吸烟、美容化妆、进食和存放食物。③去除污染发生意外污染时要及时正确处理，避免污染扩散。并对污染成分不同的物品分开处理，避免交叉污染。去污时要先用合适的去污剂和去污方法，并要适可而止。必要时采用放置、撤换和覆盖的方式。④污染监测定期监测各处污染情况，把污染控制在国家标准规定的导出限值水平以下。各类表面污染的导出限值Bqcm-2 （三）核医学中患者的防护1. 核医学诊断中患者的防护（1）临床医生和核医学医生的职责（2）放射性药物的选择及检查程序监督选择放射性药物时要考虑药物的物理、化学和生物特性，选择能使患者受到的吸收剂量和其他危险性最小，而又能给出所需的诊断信息的放射性药物。（3）减少患者的吸收剂量可以通过一些简单的措施就能明显减少放射性药物所致的吸收剂量。（4）对育龄妇女、孕妇、哺乳妇和家属的防护①育龄妇女对育龄妇女，需考虑其怀孕的可能性，必须仔细询问患者，以估计其怀孕的可能性。若育龄妇女在提请核医学检查时月经已经过期或停止，那么为审慎起见应当假定其已经怀孕，或做妊娠试验确定。②孕妇对孕妇来说，胎儿受到的照射或许是由于放射性药物通过胎盘传输进入人脑儿体内构成内照射危害；或许是由于母亲的器官和组织内的放射性药物对胎儿构成外照射危害。因此，在给孕妇施行核医学检查之前，应当非常小心地确定这种检查是否确实需要；在膀胱已有了部分充盈时给药而不是在排尿之后即刻给药；在给药之后应当鼓励她频繁地排尿。③哺乳妇女对哺乳妇女当给予放射性药物时，放射性核素可能分泌到乳汁中，导致人乳哺育婴儿受照。因此应当在婴儿受照射危险和母亲的疾病得到诊治所受利益之间作出权衡考虑是否确实需要做核医学检查或把这种检查推迟。④患者家属由于大多数诊断用放射性药物的有效半衰期都比较短，所以他们受到的辐射照射剂量通常是比较小的。患者家属只要在用药后的最初几个小时内减少与患者的密切接触，可以避免这种照射。（5）杜绝给药的失误主要是由于缺少分类管理，或管理不够严格；或鉴别患者的标记及放射性药物的标记不正确导致给错放射性药物或把放射性药物给错病人；发生给药失误，造成严重的后果。核医学科内要建立一套组织上和制度上的防范措施，以便避免此类失误。2. 核医学治疗时患者的防护（1）权衡利弊，优选治疗方案在给予患者放射性核素治疗之前，应根据所有诊断信息，运用最优化原则分析，只有患者应用放射性核素所获得的利益大于因应用放射性核素所引起的辐射危险时，且又没有其他更好的治疗方法，才能给予放射性核素治疗。在权衡儿童应用放射性核素治疗时，更应特别仔细地估价这种利益与危险，这是因为儿童的组织或器官对射线较敏感，以防组织损伤可在较长的预期寿命中表现出来。（2）对育龄妇女、妊娠妇女和家属的防护育龄妇女在给予治疗量的放射性核素之后，在妇女体内留存的放射性活度致使胚胎和胎儿所受的吸收剂量超过大约1mGy 之前，似乎不宜怀孕。如在用131 I 治疗甲状腺功能亢进后，需隔大约6个月才可以怀孕。妊娠妇女对妊娠妇女不使用放射性药物治疗。除非需要这种治疗以换救其生命，在此种情况下应考虑终止妊娠。患者家属给予患者治疗量的放射性药物后，患者就变成了一个放射源。接近身体的家属在几天内受到的照射剂量就可能超过对公众成员规定的限值，可达数10mGy 。因此，住院患者在预期将会使家属成员受到的吸收剂量大致超过5mGy 之前，不得出院。应当劝告进行核素治疗的患者在出院后的相当时间内不要抱儿童，避免同其家属成员密切接触。（3）避免患者间的相互照射接受γ放射性药物的患者最好住在加以适当屏蔽的单独的房间内。如果条件许可盥洗室和类似的设施也应单独使用，而且要经常从病房内清除放射性废物。（4）给药失误的应急处理原则给药失误的应急处理原则包括：①利用催吐、洗胃、泻剂或灌肠来迅速排除口服的放射性药物；②通过饮水、利尿、螯合疗法（随情况而定）来加速排泄静脉注入的放射性药物；③对于不能自动排尿的患者利用导尿管插入使之排尿；④使用诸如KI 或KCIO4 等阻吸收剂来减少对甲状腺、唾液腺和胃的吸收剂量；⑤收集和监测排泄物，以及对全身或选定区域的体外计数测量以帮助确定滞留的程度；⑥同有资格的专家共同商议，提出估算计量的方法、有效的治疗措施和追踪观察的方案等；⑦立即告知患者及其家属，以确保患者家属成员或探望患者的人员不致受到过度照射；⑧还应当通知建议检查的医生、医院领导。（四）核医学诊治的质量控制1. 核医学仪器的质