无创通气的临床应用和研究进展广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所无创通气的定义无需插管或气管切开的辅助通气的方法无创通气的发展史1928 ：铁肺1930s －60s ：便移型、包埋型、胸甲型1960s －：神经肌肉疾病1980s 早期：CPAP 治疗OSA 1980s 后期：NIPPV 治疗慢性/急性呼吸衰竭NIPPV 的发展1989 年：COPD 急性加重（Meduri 等）1989 年后：连接方法和设备的改进；临床应用研究1989 －1995 ：主要为开放式研究1995 年后：随机前瞻对照研究增加专题研讨会和统一建议（2001 年）应用指南（2002 年）大型的综述NIV ：文献发表的增长（Medline 检索结果）无创通气的优点NIPPV 治疗COPD 急发（国内发展）短时无规律使用：20 －30 年系统研究：1991 年后临床应用的报道增多（辅助脱机等）接受率不断增加学科组专题研讨：2001 年多中心研究：已经完成2项研究SARS 的治疗：可能是重要的贡献NPPV 呼吸衰竭和危重监护医学中常规应用主要内容无创通气方法学介绍NPPV 方法学的新进展有效性和局限性的认识有创/无创通气的合理选择提高NIPPV 临床效果需要注意的问题一、无创通气方法学介绍无创通气的方法（一）无创胸外通气法最早的通气方法胸外负压通气的类型：* 铁肺/便移肺* 包埋型肺/防水衣型肺* 胸甲肺三种类型的胸外负压呼吸机的常用参数及优缺点的比较（二）无创正压通气目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好无创通气的主要进展无创正压通气方法学的进展临床有效性和局限性认识的进展(急性呼衰和慢性呼衰) 二、无创正压通气（NPPV ）的方法学进展无创正压通气：连接方法的改进无创正压通气：呼吸机技术的发展吸气同步方式（触发）的进展压力流量容量（=流量x 时间）流量自动追踪（Autotrack) 吸气压力上升时间的可调吸气向呼气撤换的进展流量流量自动追踪阈值的可调或自动调节多指标控制（吸气时间限制等）压力的维持和漏气补偿能力的改进无创正压通气模式的改进压力支持/CPAP SIMV 容量控制压力控制压力调控容量转换（PRVC ）比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation ）三、无创正压通气有效性和局限性的认识进展无创正压通气在急性呼吸衰竭中的应用 循证医学临床应用研究早期应用无创正压通气治疗COPD 急性加重期的前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组：王辰等2003 年10 月研究目的通过在急性加重期COPD 早期应用NPPV ：明确NPPV 对气体交换、气管插管率和住院死亡率的影响提出关于COPD 急性加重期应用NPPV 的指征规范的NPPV 操作技术病例入选标准急性发作期COPD pH≥7.25 ，并且PaCO2>45mmHg 入住普通病区气管插管率在A组和B组之间的比较住院死亡率在两组之间的比较结论早期应用NPPV 能改善其急性加重期COPD 病人：改善病理生理状况减少对气管插管的需求对于需要气管插管的病人也可能达到类似有创通气的效果pH≥7.25 并且PaCO2>45mmHg 的急性加重期COPD 病人在普通病房应用NPPV 是安全可行的。以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究全国无创机械通气协作组：王辰等2003 年10 月研究流程序贯无创通气辅助早期撤机结论以“肺部感染控制窗”为切换点有创－无创序贯通气合适的COPD 急性发作者明显缩短有创通气时间减少VAP 发生降低患者住院死亡率NIPPV 在急性呼衰中的有效性合适的病例中：循证医学的研究学会的共识：GOLD 等统一的建议和指南（ATS 、BTS 、中华呼吸学会等）NIPPV 在哮喘急性发作的作用研究报道少Meduri 等的开放式的观察（Chest ，1996 ）：17 例哮喘持续状态，NPPV 治疗改善血气，只有3 例需要插管，全部存活。Soroksky 等的小样本随机对照试验（Chest 2003 ）：30 例严重哮喘发作，常规治疗基础上随机分组：NIPPV 治疗（15 例）和假的NIPPV 治疗（15 例，1 cm H2O ）3小时FEV1 改善：NIPPV 组：53.5±23.4% ；对照组28.5 ± 22.6% (p 0.006) 住院率：NIPPV 组：17.6% ；对照组62.5% 目前的建议：缺乏严格大样本的研究，无法提出统一的建议无创正压通气治疗低氧性呼吸衰竭病因众多，常见有：重症肺炎、心源性肺水肿、ALI/ARDS 、创伤、手术后等平均的成功率低于COPD ，文献报道结果不一致Ferrer 等报道[AJRCCMed 2003] 105 例的随机对照研究：高流量吸氧与NIPPV 比较NIPPV 降低插管率(52% vs 25%), 减少感染性休克(31% vs 12%) 和ICU 的病死率(39% vs 18%) 以及90 的病死率1/3 的病人为心源性肺水肿（临床效果好）肺炎亚组：也显著优于对照组无创正压通气治疗心源性肺水肿面鼻罩CPAP 治疗心源性肺水肿：已经有多年的应用历史目前问题：有效性与安全性的比较、合适的病例选择、CPAP vs NIPPV 多中心随机对照研究（Nava et al AJRCCMed 2003 ）130 例随机分组：NIPPV (10 cm H2O PSV + 5 cm H2O PEEP) 或单纯药物治疗短时反应：NIPPV 改善呼吸频率、气促评分、氧合指数观察的主要目标（插管率）、次要目标（住院时间、心梗、病死率）无显著差异入院时伴有CO2 潴留的亚组(PaCO2 >45mmHg) ：插管率降低(6% vs 28%, P = 0.015). 心源性肺水肿：NIPPV vs CPAP 早期的研究报道：NIPPV 增加心肌梗塞发生率NIPPV 与CPAP 对比研究（Crane et al. Emerg Med J 2004 ）60 例病人随机分成：常规治疗组、CPAP 组(10 cm H2O) 和NIPPV 组(IPAP 15, EPAP 5 cm H2O) 治疗成功的标准：2小时后酸中毒纠正、呼吸改善常规组：15%, CPAP 组35% ，NIPPV 组45% (P = 0.116) 心肌梗塞发生率：组间无差异住院期间病死率：常规组30% ，CPAP 组0 ％，NIPPV 组25 ％(P = 0.029) 心源性肺水肿：NIPPV vs CPAP Bellone 等（Crit Care Med 2004 ）46 例心源性肺水肿病人随机分成:CPAP 组（10cmH2O) 和NIPPV 组(IPAP 15 EPAP 5 cm H2O) 两组症状和生理学指标均比基础值改善插管率和病死率：两组无差异心肌梗塞率和肌钙蛋白-I 水平：两组相同心源性肺水肿：NIPPV vs CPAP 早期的研究报道：NIPPV 增加心肌梗塞发生率NIPPV 与CPAP 对比研究（Crane et al. Emerg Med J 2004 ）60 例病人随机分成：常规治疗组、CPAP 组(10 cm H2O) 和NIPPV 组(IPAP 15, EPAP 5 cm H2O) 治疗成功的标准：2小时后酸中毒纠正、呼吸改善常规组：15%, CPAP 组35% ，NIPPV 组45% (P = 0.116) 心肌梗塞发生率：组间无差异住院期间病死率：常规组30% ，CPAP 组0 ％，NIPPV 组25 ％(P = 0.029) 心源性肺水肿：目前的建议有依据支持临床应用（常规药物治疗后仍有气促和低氧血症）CPAP 作为首选的模式有CO2 潴留或CPAP 治疗后气促改善不明显者，可使用PSV+PEEP SARS 无创正压通气的目的1、改善呼吸困难的症状2 、改善肺的氧合功能，有利于患者度过危险期3 、减少有创通气的应用4 、早期干预，降低病死率？（香港：NIPPV ：2.8% ，病死率：17% 。广州：NIPPV ：30 ％，病死率：3.6% ）无创通气治疗SARS 开始治疗的改善: 38(97%) (n=39) (Criteria: SpO2%, Dyspnea) 最终结果(Recover and Discharge) 成功: 26 (67%) 失败: 13 (33%) NIPPV 治疗SARS: 安全性？北京报道28 例（Sleep Breath ），香港报道20 例（Chest 2004 ）的临床应用经验NIPPV 有效降低插管率（插管率分别为33% 和30% ）严格的感染控制措施，不增加医务人员感染率气胸发生率高（22% 和20% ）不同疾病中NPPV 应用的依据级别（Crit Care Med 2007 ）无创正压通气临床有效性的依据NIPPV 在急性呼衰中的局限性除了COPD 以外，其他原因导致的呼吸衰竭的应用依据不够充分缺乏公认的应用指征疗效判断标准/成败预测的指标不明确对气道保护能力差通气保证低相应的不良反应和并发症无创通气治疗慢性呼吸衰竭 （长期家庭应用）无创通气在慢性气流受限中应用的澳大利亚试验(AVCAL) 初步结果( 代表其他研究人员：Grunstein RR, Ellis E, Pierce RJ, Hillman DR) AVCAL 多中心平衡随机对照试验144 例长期氧疗依赖的COPD 患者随机分成NIV 组和常规治疗组每6 个月测定一次,试验时间2 年2年生存率12 个月PaCO2 and FEV1 结果12 个月的情绪和生活质量结果结果摘要AVCAL : –NIV 治疗2/3 的NIV 患者坚持治疗短期应用NIV 可改善睡眠质量和睡眠性CO2 潴留死亡率改善无统计学意义PaCO2, or FEV1 无变化一般健康状况、情绪和活动能力恶化无创通气治疗慢性呼吸衰竭小型的研究：有效大型多中心对照研究：不一致技术与操作规范不一，依从性和质控差康复治疗中的价值无创通气与康复治疗无创正压通气辅助运动锻炼跑台运动过程中应用面罩PSV 8 例COPD (FEV1 = 0.68 ± 0.17 L) 运动时间增加: 5.5 ± 1.5 to 13.6 ± 6 分钟血乳酸水平降低( 2.96 ± 0.90 to 2.42 ± 1.01 mmol/L, p = 0.01) COPD 长期应用无创通气的指征1. 症状：疲劳、嗜睡、气促；2. 血气的异常（1）PaCO2≥55mmHg or PaCO2: 50 54mmHg 伴睡眠时>10% 的时间SatO2<88% （低流量吸氧时）；3. 常规内科治疗无改善（1）高剂量吸入支气管舒张剂和激素;（2）氧疗；4. 并发中－重度OSA ，经CPAP 治疗后无显著改善。5. 试验治疗2个月后再评价，有效且依从性好（>4Hrs/Day) 则继续使用四、无创与有创的合理选择 有创与无创通气应用指征的对比有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好NPPV 的适应症与禁忌症 临床应用的指征和时机选择缺乏统一的标准早期呼吸衰竭的治疗：预防呼吸衰竭的发展替代插管意外拔管或拔管失败的补救有创－无创序贯治疗策略（Wunderink , Respiratory Care 1997; 42: 367 ）COPD 急性加重：通气的参考指征中重度气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸pH<7.35 PaCO2 >45mmHg RR ≥25 BPM 严重气促伴有辅助呼吸肌肉动用或反常呼吸RR ≥35 BPM 危及生命的低氧（PaO2 <40mmHg ，或OI<200mmHg) 严重酸中毒（pH<7.25) 和高碳酸血症（PaCO2 >60mmHg) 无创通气指征的探讨 无创正压通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）COPD 急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI ，ARDS ）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA ，康复等适应症与疾病的关系依据充分的疾病：COPD 急性加重有一定的依据或尝试性应用：心源性肺水肿（CPAP ）Ⅰ型呼衰哮喘急性发作手术后呼衰慢性呼吸衰竭辅助撤机等NIPPV 指征：COPD 等引起的