无创正压通气技术的临床应用技巧及其进展广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院林材元www.book118.com 呼吸生理基本概念正常呼吸静止				 			 压力平衡					 						 无气流呼吸生理基本概念呼吸动力弹性阻力与胸肺顺应性吸气过程中，胸肺趋于回缩的力压力/ 容量=弹性阻力弹性阻力正常值：10 cmH2O/L ( 5 cmH2O/0.5 L = 10 cmH2O/L ) 气道阻力空气通过气道时，产生的摩擦阻力压力/ 流速= 气道阻力正常值：2.5 cmH2O/L/Sec ( 5 cmH2O / 2L/sec = 2.5 cmH2O/L/Sec ) 弹性阻力增加气道阻力增加需要更强的呼吸肌收缩力病人吸气努力加强呼吸功耗增加呼吸衰竭过度呼吸功耗呼吸肌功能障碍肺泡通气不足严重低氧血症及CO2 潴留维持合适的肺泡分钟通气量使呼吸肌肉休息，减少呼吸功耗改善肺的氧合功能，纠正低氧血症维护心血管功能的稳定呼吸与循环功能的正常才能满足组织器官的氧供。有创机械通气的缺点创伤性高感染率：呼吸机相关肺炎、鼻窦炎费用昂贵医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作“有创”与“无创”的概念所谓“有创”与“无创”机械通气的区分, 主要根据通气机与患者的联接方式凡需要通过气管插管或气管切开与通气机相连的方式称为“有创”通气而不需建立人工气道就能增加肺泡通气的一系列方式总称为“无创”通气。有关无创通气的概念近年来无创通气的方式又受人们的重视临床上常用三大通气技术：正压通气、负压通气、高频通气均可通过无创方法来进行无创通气也是一种有效的机械通气手段，它不能替代有创的通气，而是两者相辅相成无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP 直接损伤轻微并发症少而轻对于已经插管的病人，有助于早期脱机辅助呼吸机依赖患者脱机无创通气的分类：正压通气：经鼻面罩容量控制、压力控制、压力支持、气道双压力通气（BiPAP）；负压通气：铁肺、胸盔式、夹克衫式、胸带式、间歇腹部加压通气；高频通气：高频喷射通气、高频胸壁压迫震动通气。NPPV 应用范畴（美国ATS ）AECOPD Ⅰ型呼吸衰竭( 心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征) 手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病American Thoracic Society, International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure [J]. Am J.Respir. Crit. Care Med, 2001, 163: 283-291. NPPV 应用范畴（美国ATS ）辅助脱机哮喘急性发作肥胖低通气综合征胸廓疾病, 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征康复治疗等American Thoracic Society, International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure [J] Am J. Respir Crit Care Med, 2001, 163: 283-291. AECOPD 应用NPPV 的参考指征COPD 全球防治倡议(GOLD) (1) 中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。(2) 中重度酸中毒(pH 7·30 ~7·35) 和中重度高碳酸血症[PaCO245 ~60 mm Hg 。(3) 呼吸频率≥25/min 。不过, 这些指征的合理性尚有待进一步论证。总的来说,NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。Timothy L, Henry K, Nicholas S. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation [J] .Chest, 2003, 124: 699-713. Stefano N, Piero C. Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation [J] Respir Care, 2004, 49(3): 295-303. 无创通气的早期介入指征明显呼吸困难、动用辅助呼吸肌、胸腹矛盾运动；PH<7.35 ；PaCO2>=55mmHg ；PaCO2>=50mmHg，伴有夜间低氧（SpO2<88%）；PaCO2>=50 并伴有因高碳酸血症、呼衰反复就诊（>2年）。NPPV 的绝对禁忌证(1) 心跳或呼吸停止。(2) 自主呼吸微弱、昏迷。(3) 循环呼吸不稳定。(4) 误吸危险性高, 不能清除口咽及上呼吸道分泌物, 呼吸道保护能力差。(5) 鼻咽腔永久性的解剖学异常。(6) 合并其他器官功能衰竭( 血流动力学不稳定、不稳定的心律失常, 消化道大出血或穿孔, 严重脑部疾病) 。(7) 颈面部创伤、烧伤及畸形。(8) 近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后。(9) 上呼吸道梗阻。(10) 明显不合作。NPPV 的相对禁忌证(1) 气道分泌物多和( 或) 排痰障碍。(2) 严重感染。(3) 极度紧张。(4) 严重低氧血症(PaO2<45 mm Hg) 、严重酸中毒(pH≤7·20) 。(5) 近期上腹部手术后( 尤其是需要严格胃肠减压者) 。(6) 严重肥胖。(7) 上呼吸道机械性阻塞。应避免在有绝对禁忌证的患者中应用NPPV, 而对于相对禁忌证者, 应该权衡利弊, 综合考虑。临床上把握NPPV 的应用指征有一定困难。可以试验性应用NPPV, 观察治疗后的反应, 以判断是否应该继续应用。具体来说, 在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中, 应用NPPV 治疗1~4 h, 如果临床状况和血气好转( PaCO2 下降> 15%, pH > 7·30, 氧合指数> 200 mm Hg), 则继续应用NPPV 。否则改为有创通气。BiPAP 呼吸机的工作原理BiPAP 呼吸机结构模式图BiPAP 呼吸机可提供的通气方式压力支持( PSV)：IPAP ＞0 ，EPAP=0 持续气道正压( CPAP )：IPAP= EPAP=C 呼气未正压( PEEP)：IPAP= 0，EPAP=C 双向气道正压通气( BiPAP)；压力控制通气：时间转换( S/T) 压力支持（PSV）病人为主的通气模式吸气时提供同步的气道正压呼气相支持压力为“零”，患者自由呼气使用BiPAP 呼吸机时潮气量∝病人努力+支持压力（PS）—弹性阻力—气道阻力VT = Effort+PS - Rels- Rres BiPAP 与BIPAP 的区别BiPAP 呼吸机临床使用效果NPPV 的应用操作程序NPPV 的具体操作过程对其疗效和依从性有明显的影响, 应该给予足够的重视。NPPV 的参考操作程序如下: (1) 评估患者及选择合适的监护条件。(2) 患者取坐位或卧位( 头高30° 以上, 注意上呼吸道的通畅) 。(3) 选择合适的连接器( 罩或接口器等) 。(4) 佩带头带( 鼓励患者扶持罩, 避免固定带的张力过高) 。NPPV 的应用操作程序(5) 选择呼吸机和通气模式。(6) 开启和连接呼吸机。(7) 开始应用时用较低压力, 吸气压6 ~8 cm H2O ，呼气压4 cm H2O 。(8) 逐渐增加吸气压至10~20 cm H2O, 直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到10~15 mL/kg, 最终以达到缓解气促, 减慢呼吸频率, 增加潮气量和改善动脉血气为目标。(9) 监测患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等, 经常检查是否漏气。(10) 注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。NPPV 的治疗时间和撤离方法单次治疗持续时间并没有明确的标准。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者, 通常采用间歇使用法, 每天使用4~20 h 。Ⅰ型呼吸衰竭患者, 通常采用持续治疗法, 除喝水、进食等以外, 持续使用, 直至病情缓解[7] 。NPPV 的撤离方法有逐渐延长停机时间、逐渐降低压力支持水平以及两者联合使用。NavalesiP,ContiG,Nava S. Time of non-invasive ventilation [J]. Intensive Care Med, 2006, 32(3): 361-370. NPPV 用于提前拔管：有创-无创序贯撤机NPPV 在呼吸机依赖患者的应用指征病人有自主呼吸或SIMV < 7b/pm or PSV< 10cmH2O 一般情况良好撤机后不能自主维持正常血气水平Restrick, et al. Am RevRespDis;1992:A518 BiPAP 在呼吸机依赖患者的应用指征导致呼吸衰竭的根本病因已控制。神志清醒和合作。具备维持气道通畅的机能状态：1. 完好的咳嗽反射；2. 无痰液的潴留。Restrick, et al. Am Rev Resp. 1992:A518 NPPV 呼吸机技术进展漏气补偿和自动调节：通过计算漏气量, 实现自动调整呼吸流量基线, 从而降低漏气对吸气触发和同步的干扰。新的同步通气技术：包括吸气同步和呼气同步。吸气同步的主要进展是流量触发、容量触发和流量自动追踪(Auto-track) 压力和流量：吸气压力增加到30~40 cm H2O, 最大流量达到120~240 L/min, 也有一些呼吸机能够调节吸气压力上升的时间。通气模式：比例辅助通气(PAV), 压力调节容量控制通气(PRVC) 等也已被引入NPPV 呼吸机。HessDR.The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care ofpatientswith acute respiratory failure: a systematic review of the literature[J].RespirCare,2004,49(7):810-829. BiPAP 呼吸机临床应用技巧鼻罩的选择与佩戴鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带鼻面罩的佩戴方法帮助患者尽快习惯鼻面罩通气选择合适鼻罩绝对避免佩戴过紧消除不良心理因素恐惧紧张社会心理因素解释漏气口的作用工作模式的选择S：同步模式S/T：同步/压力控制T：时间撤换的压力控制CPAP：持续气道内正压PEEP：呼气末正压最常用通气模式：S/T IPAP：6cmH2O >=10cmH2O EPAP：4cmH2O 临床需要BPM：较自主呼吸慢2-4次/分IPAP%：33% 吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定呼吸困难加重低氧血症改善不明显CO2 潴留改善不明显同步不良呼吸困难加重的常见原因精神紧张、恐惧可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸呼气相正压过高，影响血流动力学支持压力不足压力支持水平过低EPAP 过低吸氧流量不足或FiO2 过低治疗时间不足其它治疗措施不力支持压力不足漏气量不足EPAP 不足其它治疗治疗时间总结: 无创通气具有方便、无创、感染率低、并发症少而轻；临床上常用正压通气、负压通气、高频通气均可通过无创方法来进行；有助于减少插管及早期脱机；正确选择病人、早期介入无创通气至为重要；耐心辅导病人、合理调整参数；总结: 神志清楚，可自主有效咯痰患者最宜应用BIPAP 无创通气；BIPAP 呼吸机可提供多种通气方式；最常用通气模式：S/T；IPAP：6cmH2O --------->=10cmH2O；EPAP：4cmH2O -------->= 临床需要值；掌握BIPAP 通气效果不佳的常见原因。谢谢！P T IPAP EPAP P2 P T P1 T1 T2 BiPAP BIPAP 漏气情况下，保持压力稳定智能灵敏度保持完美同步肺泡通气量有效提高明显降低呼吸功耗患者感觉舒服最佳的临床疗效拔管时间明显早于以往标准病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创-- 无创的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳加重，最终导致撤机失败和再次插管商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59 BiPAP 呼吸机与病人的连接Bi-level Positive Airway Pressure 迷你型硅胶鼻罩