心律失常的诊断及治疗进展概述心律失常：是心脏病的一种常见和主要的临床表现，多数情况下不是一种独立的疾病。心律失常的发生率：随着我国心血管疾病的发病率日益增长，其发生率也相应增多。心律失常对人体的影响：一些严重的室性心律失常（室速/室颤）和严重的缓慢性心律失常，本身可以威胁生命，此时针对心律失常的治疗可以挽救生命。多数情况下，心律失常的存在不致影响生命。但可以使患者感到不适，治疗心律失常是为了改进生活质量。一、心律失常的分类★心律失常（cardiac arrhythmia) ：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，分为冲动形成异常和冲动传导异常。临床可按心律失常发作时心（室）率的快慢，将其简单分为：快速性心律失常缓慢性心律失常二、心律失常的病因 生理性：健康人在吸烟、饮酒、咖啡、激动等病理性：循环系统疾病：心脏疾病各系统疾病：发热、贫血、甲亢、胆囊炎心律失常的病因——心肌缺氧——自主平衡系统的改变——电解质紊乱——药物——代谢物的影响——心脏疾病三、心律失常的电生理机制——自律性异常： 窦房结自律性的改变或异位性激动 ——触发活动(早期后除极和延迟后除极) ——传导异常：传导障碍或阻滞			——折返现象●自律性异常自主神经系统兴奋性改变或其内在病变均可导致不适当的冲动发放。此外，原无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，如：心肌缺血、药物、电解质纹乱、儿茶酚胺增多等均可导致异自律性的形成。异常自律性增高●触发活动：局部儿茶分胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈值，即可引起反复激动。触发活动 早期后除极示意图●折返：是所有快速性心律失常中最常见的发生机制。产生折返的基本条件是▲心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结行成一个闭合环；▲其中一条通道发生单向传导阻滞；▲另一条通道有足够时间恢复兴奋性；▲原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。折返现象 四、心律失常的临床表现轻者无任何症状，体检发现；常见症状有心悸、胸闷、气短、乏力等；重者有头晕、黑蒙、晕厥、血压下降、猝死等。五、心律失常的诊断（一）病史：通常可以提供诊断的有用的线索。心律失常存在的及其类型；诱发因素；起止方式及频繁程度；对患者的影响。（二）体格检查：心率/心律/心音/杂音等有助于心律失常的诊断。颈动脉窦按摩对某些心律失常的诊断可提供帮助。（三）心电图检查：是诊断心律失常最重要的，最简单的无创性检查技术。（四）动态心电图：长时间24/72 小时记录患者心电图，检出心律失常的阳性率高；便于了解心悸与晕厥是否与心律失常有关；明确心律失常发作与日常活动的关系以及昼夜分布特征；协助评价抗心律失常药物疗效；起搏器功能等。埋藏式循环监测器（事件记录器）。Reveal Plus Insertable Loop Recorder （五）心电监护（中心监护系统）对于心律失常的高危病人（ASC 、AMI 、CHF 等），可以随时捕捉到严重的心律失常，立即处理（药物、除颤、起搏等），挽救患者生命。（六）运动试验：★有器质性心脏病的患者，运动诱发复杂性室性期前收缩或非持续性室速应视为发生恶性心律失常的危险因素。★运动诱发心律失常的因素十分复杂，生理性的及病理性的可交错存在，应认真评价。★健康人运动试验时，有少数出现单源性室性期前收缩，不具有诊断及预后判断的价值。★由于运动引起心律失常的重复性很差，不能作为评价抗心律失常药效的指标。★运动试验引起持续性室速及室颤者极为少见，对冠心病患者而言，此种情况常表明为严重的三支冠状动脉病变。★此外，少见的对儿茶酚胺敏感性特发性室速或非典型长QT 间期综合征，运动试验诱发室速的比率很高，有特殊的诊断价值。（七）心室晚电位：★心室晚电位阳性反映心肌组织结构的不均一性所导致电活动异常，有潜在致室速、室颤的危险。★这在心肌梗死后的患者及动物模型的心外膜或心内膜面直接标测已充分得到证实，但从体表记录所得的结果，其敏感性及特异性与直接心表标测者判别甚远。★临床各家报告心肌梗死后心室晚电位阳性率在7.7%~42.4% 之间，其中假阴性率和假阳性率均占有较大比例。★因此，对心肌梗死患者心室晚电位阳性者应加强随访，不能单独作为采取某种治疗措施的根据，对心室晚电位阴性者也不能认为是“安全”的。★特发性室速的患者心室晚电位大多为阴性，如心室晚电位阳性往往提示有心肌病变的基础，应进行进一步检查。（八）心率变异性分析：★心率变异性分析作为定量检测自主神经功能的指标，已公认为预测心源性猝死的一个独立的因素。★Circulation2000 年元月发表的一篇述评再一次肯定了这一结论；但同时也指出，经大量临床研究严格按敏感性、特异性统计，其猝死阳性预测值尚不足30% 。★除了因市售的仪器没有达到所要求的技术指标，其结果不可靠之外。★更重要的是现行的时域和频域分析方法还远远不能揭示心率变异的全部内涵。★而应用非线性的混沌分析方法可获取更多的有关自主神经调节及体液因素等复杂信息，将大大提高对猝死的预测价值。（九）QT 离散度：★原始的QT 离散度的理论基础是心肌存在组织学的区域性结构异常，造成不同部位心肌复极不均一，反映在体表心电图不同的导联上则表现为QT 离散度增大，这种不均一性达到一定程度即可导致恶性心律失常。★临床上长QT 间期综合征、二尖瓣脱垂、心肌梗死等易致猝死的患者，其QT 离散度确实较正常人为大，但国内外对这一检测技术的立论依据争议甚大。★新近的文献报告趋向于认为，QT 离散度增大只能是反映心肌整体复极异常的一个十分粗略的指标。★心肌复极异常在心律失常发生中的地位是肯定的，但心电图各导联的QT 长短并不能代表相应局部的心肌复极状态。★同时，迄今没有标准化的QT 离散度测量方法和公认的正常值，故不能作为临床应用指标。（十）临床心电生理检查：（有创和无创）（1）诊断性应用：心律失常部位和机制（2）治疗性应用：选择起搏器、射频能量（3）判断预后：诱发室速有心性猝死的危险★应用心导管程序刺激诱发室速进行抗心律失常药物筛选的方法，多年来各家的评价各持已见未能统一。心脏电生理检查★1999 年MUSTT 试验结果发表后，其应用价值已趋否定，即经电生理检测诱发出持续性室速的猝死高危患者只有应用ICD 可降低死亡率，而应用经筛选的抗心律失常药物治疗与不用抗心律失常药物相比并不能改善生存率。六、心律失常的治疗心律失常的治疗：近年来有不少进展，主要在非药物治疗方面，包括除颤、起搏、消融、手术等。近20 年来抗心律失常新的药物发展较少，因此，抗心律失常药物治疗进展主要在于更好的应用已有的抗心律失常药物。虽然，非药物可以解决一部分心律失常的治疗，但是大部分心律失常还是需用药物治疗。心律失常药物治疗历史与现状1. 心律失常药物治疗历史(1) 20 世纪20-30 年代奎尼丁正式用于AF 复律开始了药物抗心律失常年代(2) 20 世纪50-60 年代普酰胺用于室性心律失常(3) 20 世纪60-70 年代利多卡因广泛用于CCU (4) 70 年代后有较多的抗心律失常药物应用propafenone, Flecanide, amiodarone, Sotalol (5) 至今没有一个理想AAD 心律失常治疗还是棘手问题2. 心律失常治疗现状(1) 依赖介入治疗的心律失常领域①阵发性心动过速(AVRT ，AVNRT ，AFL ，AF ，B-VT ，IVT) ②VT/VF 高危病例，ICD ③SSS ，AVB ，起搏(2) 依赖药物治疗的心律失常领域①AF 预防和治疗②VT/VF 预防和治疗③协助ICD ，消融失败病例，不接受或不耐受介入治疗者1. 介入治疗基于临床电生理发展70 年代初用于临床，已成熟。2. 药物治疗基于细胞和分子电生理发展80 年代开始，发展较快。（一）缓慢性心律失常的治疗：（一）缓慢性心律失常的治疗：●窦房传导阻滞/窦缓/窦停/sss ●房内传导阻滞●房室传导阻滞（一度/二度三度）●室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞主要治疗方法有：★药物：●常用为拟交感神经药物（异丙肾上腺素）●紧急使用或短暂使用有可能挽救患者生命●对需要长期治疗的患者不宜使用此类药物★心脏起搏器治疗人工心脏起搏（artificial cardiac pacing ）是通过人工心脏起搏器发放人造脉冲电流刺激心脏，带动心搏的治疗方法。主要治疗严重的缓慢性心律失常。起搏器其实由两部分组成：脉冲发生器（一个内含电路和长效电池，体积较小的钛壳）和导线。起搏器类型1. 第一代固定频率型起搏器（AOO.VOO ）2. 第二代同步型起搏器(AAI.VVI) 3. 第三代心房同步心室起搏器（www.book118.com ）4. 第四代房室顺序型起搏器（DDD ）5. 第五代频率反应型起搏器（www.book118.com ）抗心动过速起搏器、埋藏式心脏自动复律除颤器自动夺获型起搏器、三腔四腔起搏器等什么是起搏器？★经典的适应证：（SSS 、ⅢAVB ）（1）是否有严重的心动过缓。（2）是否有缓脉引起的症状，头晕、乏力、黑蒙、晕厥等。（3）并抓住两者实时性关系。（4）能排除因其他原因或可逆原因（药物、心肌缺血、感染等）引起的晕厥。（5）还应考虑效益与风险比，效益与价格比。选择起搏类型：不仅在于维持生命，而且尽可能选择生理性起搏，提高患者的生活质量。起搏器与药物比较：★顺应性★副作用★耐受性★长期治疗费用★拓展的永久心脏起搏适应证：随着起搏器功能的发展，心脏起搏不仅仅可用来治疗缓慢性心律失常，根据临床大量的实践和观察资料，基本认可的还有某些快速性心律失常、充血性心力衰竭等。1 ．双心房（+右室）起搏治疗快速性房性心律失常: 其适应症是：①阵发性AF/AFL （> 2 次记录/6 月）②药物疗效差或不能耐受③房间传导阻滞（IACB ），P>120ms ，房内传导时间>100ms 。④合并慢—快综合症双房起搏后左右心房同步激动，达到改善心功能，防治房性心律失常目的。2 ．双心室（+右房）起搏治疗充血性心力衰竭其适应症是：①NYHA 分级：III-IV 级。②LVEF<35% ③左室内径>60mm ④QRS>120ms ，呈CLBBB 型⑤UCG ：二尖瓣中重度返流，E、A峰融合。双心室同步激动，心排血量增加，心衰改善。3. 起搏治疗肥厚性梗阻型心肌病（HOCM ）对诊断明确的肥厚性心肌病符合下列条件者可予DDD 起搏治疗：①主